Pełnomocnictwo
Transkrypt
Pełnomocnictwo
………………………………, dnia……………………........... PEŁNOMOCNICTWO Ja niżej podpisany/a……………………………………………………………………………………………………………………..………..…………..…… (Imię i nazwisko) Zamieszkały/a………………………………………………………………………………………………………………………….……………………….……… (dokładny adres zamieszkania) Legitymujący/a się dowodem osobistym………………………………………………………………..………………………………..……………… (seria i nr dowodu osobistego) UDZIELAM PEŁNOMOCNICTWA Panu/Pani……………………………………………………………………………………………………………..…………………………........................ (Imię i nazwisko) Zamieszkałemu/ej……………………………………………………………………………………………………………………………………….…………… (dokładny adres zamieszkania) Legitymującego/ej się dowodem osobistym………………………………………………………………………………………….………………… (seria i nr dowodu osobistego) do dokonania w moim imieniu wszelkich czynności związanych z uzyskaniem pozwolenia na budowę ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. na działce/-kach nr ………………………………..………………….…………… zlokalizowanej/-nych w obrębie ewid. …………………………………………………; do dokonania w moim imieniu wszelkich czynności związanych z uzyskaniem pozwolenia na rozbiórkę ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. na działce/-kach nr ………………………………..………………….…………… zlokalizowanej/-nych w obrębie ewid. …………………………………………………; do dokonania w moim imieniu wszelkich czynności związanych z pobraniem dziennika budowy dla inwestycji zgodnej z decyzją Starosty Międzyrzeckiego nr …………..……………..… z dnia ………………..……………… do dokonania w moim imieniu wszelkich czynności związanych z pobraniem dziennika rozbiórki dla inwestycji zgodnej z decyzją Starosty Międzyrzeckiego nr …………………………..… z dnia ………………………..……… do dokonania w moim imieniu wszelkich czynności związanych ze zgłoszeniem budowy / wykonania robót budowlanych / wykonania remontu / rozbiórki * …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. na działce/-kach nr ………………………………..………………….…………… zlokalizowanej/-nych w obrębie ewid. …………………………………………………; do dokonania w moim imieniu wszelkich czynności związanych z pobraniem dziennika dla inwestycji zgodnej ze zgłoszeniem dokonanym do Starosty Międzyrzeckiego w dniu ………………..….……… znak ………………………………………… do dokonania w moim imieniu wszelkich czynności związanych z …………………………………………………………………. ………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….…………. ………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….…………. (inny zakres pełnomocnictwa) ……………………..…………………………………… (Czytelny podpis mocodawcy/ów) Składając pełnomocnictwo należy dołączyć dowód wniesienia opłaty skarbowej w kwocie 17,00 zł (płatne gotówką w kasie Urzędu Miejskiego w Międzyrzeczu lub na rachunek bankowy Urzędu Miejskiego w Międzyrzeczu w Banku Gospodarki Żywnościowej S.A. O/Międzyrzecz nr 57 2030 0045 1110 0000 0129 8200) Zwolnione z opłaty skarbowej pełnomocnictwo udzielone: małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu, rodzeństwu (na podstawie art. 4 w związku z pkt 3 kol 4 w części IV załącznika do ustawy o opłacie skarbowej).