kos.3
Transkrypt
kos.3
WNIOSKODAWCA: (imię i nazwisko lub nazwa firmy/przedsiębiorcy) znak sprawy (nadaje pracownik merytoryczny) ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowość, kod pocztowy) ADRES DO KORESPONDENCJI: (jeśli jest inny niż powyżej) TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komórkowy) pieczęć wpływu ADRES E-MAIL (nie jest wymagany) DRUK WNIOSEK DO BURMISTRZA WOLSZTYNA o wydanie decyzji na zajęcie pasa drogowego kos.3 DO PROCEDURY KOS.III Wolsztyn,………………… Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego ulicy/drogi gminnej* w celu ................................................................................................……………………............... . Dane dotyczące zajmowanego pasa drogowego: 1. Lokalizacja (należy podać nazwę miejscowości, ulicy i nr posesji lub nr działki): …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 2. Powierzchnia zajęcia pasa drogowego**: - pas zieleni/pobocze drogi/chodnik gruntowy* ………………………….. m2, (cała szerokość, część szerokości*) - chodnik utwardzony ………………………….. m2, - szerokość chodnika pozostawiona dla ruchu pieszych ………………………….. m, - droga o nawierzchni gruntowej ………………………….. m2, do 20% szerokości ………………………….. m2, od 20% do 50% szerokości ………………………….. m2, powyżej 50% szerokości ………………………….. m2, Aktualizacja 2017-01-02 - jezdnia o nawierzchni twardej: ………………………….. m2, do 20% szerokości ………………………….. m2, od 20% do 50% szerokości ………………………….. m2, powyżej 50% szerokości ………………………….. m2, 3. Osoba odpowiedzialna za prawidłowe odtworzenie pasa drogowego oraz za zapewnienie bezpieczeństwa ruchu drogowego w trakcie wykonywania robót: adres zamieszkania ............................……………………………………………………………… seria i numer dowodu osobistego .…………………………................................................….… wydany przez ..................................................................................................................……… 4. Generalny wykonawca robót: …………………………………………………………………………………………………………… 5. Termin zajęcia pasa drogowego: od dnia .....……...…............ do dnia .................……............ ` ……………………………………… Data i podpis wnioskodawcy * niepotrzebne skreślić ** Teren zajęty obejmuje cały plac budowy, tj. miejsce wykopu, odkładu, składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci drogowej). Aktualizacja 2017-01-02