oazy zimowej ruchu światło-życie - Ruch Światło

D. INFORMACJE
1. Rekolekcje „Oaza Zimowa” przeznaczone są dla uczniów V i VI klasy szkoły podstawowej oraz I i II klasy gimnazjum. Celem takich rekolekcji jest doświadczenie
Kościoła żywego i odkrycie radości bycia dzieckiem Bożym. Plan rekolekcji przewiduje czas na wycieczki, wypoczynek i rozrywkę, jednak zasadniczym celem rekolekcji jest umocnienie wiary w Jezusa przez pogłębienie życia wewnętrznego.
2. Termin rekolekcji: 12.02.2016 r. – 17.02.2016 r. /pierwsza data jest dniem przyjazdu, druga – dniem odjazdu z rekolekcji. Miejsce: Ośrodek Rekolekcyjny p.w.
Krzyża Św. w Zawierciu-Skarżycach. Ul. Skarżycka 11, 42-231 Zawiercie-Skarżyce
KARTA UCZESTNIKA
OAZY ZIMOWEJ
RUCHU ŚWIATŁO-ŻYCIE
Ja jestem drogą i prawdą, i życiem.
Nikt nie przychodzi do Ojca inaczej jak tylko przeze Mnie. /J 14, 6/
UCZNIOWIE V i VI KLASY SZKOŁY PODSTAWOWEJ ORAZ I i II KLASY GIMNAZJUM
SKARŻYCE 12 – 17 II 2016 R.
3. Koszt rekolekcji w roku 2016 wynosi: 270 zł + 40 zł (za autokar w obie strony).
4. Wyjazd autobusem: sprzed Katedry św. Rodziny w Częstochowie, w dniu
12.02.2016 r. o godzinie 16.00, a powrót 17.02.2016 r. ok. 15.00.
5. Zbiórka przed katedrą 30 minut przed odjazdem.
6. Termin składania kart z zadatkiem upływa 31 stycznia 2016 r.
7. Na rekolekcje prosimy zabrać ze sobą: śpiwór, kartę uczestnika, Pismo Święte
Starego i Nowego Testamentu, różaniec, odpowiedni strój do kościoła, obuwie do
chodzenia po ośrodku, obuwie do wędrówek, dokumenty /ważna legitymacja szkolna, książeczka zdrowia/, notatnik. Chłopców (szczególnie ministrantów i lektorów)
prosimy o zabranie komży lub alby.
8. Chcemy w tym czasie doświadczać radości spotkania we wspólnocie, więc urządzenia audio nie będą nam potrzebne. Zachęcamy do pozostawienia ich w domu.
A. ZGŁOSZENIE /wypełnia zgłaszający się/
1. Imię i nazwisko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . wiek . . . . . . . . . .
data imienin . . . . . . . . . .
2. Dokładny adres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ulica, nr domu, miejscowość z kodem pocztowym
3. Telefon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
stacjonarny/ komórkowy
4. Parafia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pod
wezwaniem, miejscowość
5. Zajęcie: szkoła . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . klasa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Pesel _ _ _ _ _ _ _ _ _
9. Kontakt telefoniczny z odpowiedzialnym za zorganizowanie tych rekolekcji:
Monika Anioł tel. 537 663 913
7. Zgłaszam się na „Oazę Zimową Ruchu Światło-Życie” w Skarżycach
k. Zawiercia w terminie od 12 do 17 lutego 2016 r.
10. Karty z zadatkiem 100 zł składamy w Archidiecezjalnym Ośrodku Duszpasterstwa Rodzin „NAZARET” przy par. św. Rodziny w Częstochowie (42-200 Częstochowa, ul. Krakowska 15/17) do 31 stycznia 2016.
Szczegółowe informacje dotyczące terminów i godzin przyjmowania zgłoszeń na
stronie internetowej www.cz.oaza.pl lub u organizatora.
8. Wpłacam zadatek w wysokości 100 zł. Pozostałą sumę zobowiązuję się wpłacić
podczas zbiórki przy autokarze lub po przyjeździe do ośrodka rekolekcyjnego.
11. Pozostałą sumę wpłacamy podczas zbiórki przy autokarze lub po przyjeździe
do ośrodka rekolekcyjnego, wtedy też oddajemy kartę. W przypadku rezygnacji nie
zwraca się zadatku.
9. Dojazd /zaznacz właściwe/: własny
Autokar (koszt: 40 zł)
10. Zobowiązuję się zabrać na rekolekcje dokument ubezpieczenia zdrowotnego.
11. Po zapoznaniu się z informacjami dla uczestnika oazy rekolekcyjnej
oświadczam, że wypełnię zawarte w nich wymagania.
......................................
podpis uczestnika
B. INFORMACJA O ZDROWIU I ZGODA RODZICÓW
Prosimy zaopatrzyć dziecko w dokument ubezpieczenia zdrowotnego (lub kartę chipową)
Ja, niżej podpisany (a), zapoznawszy się z informacjami zamieszczonymi na karcie,
wyrażam zgodę:
• aby mój syn/córka uczestniczył (a) w oazie rekolekcyjnej Ruchu Światło-Życie
i zlecam opiekę nad moim dzieckiem wyznaczonym przez Ruch opiekunom.
• na przetwarzanie podanych w tej karcie uczestnika danych osobowych dla potrzeb pracy formacyjnej Ruchu Światło-Życie. (Zgodnie z ust. z dnia 29.08.1997 r.
o Ochronie Danych Osobowych, dz. ust. nr 133 poz. 883).
• aby w ramach nabywania i doskonalenia umiejętności przydatnych w samodzielnym, dorosłym życiu moje dziecko wykonywało drobne prace kuchenne (nakrywanie stołów, itp.) pod nadzorem opiekunów, a także dbało o czystość ośrodka
rekolekcyjnego, co wynika ze stosowanej przez Ruch Światło-Życie metody wychowawczej.
• na przestrzeganie ustalonych przez opiekunów godzin kontaktów telefonicznych
z moim dzieckiem, by nie przeszkadzać jemu i innym w przeżywaniu rekolekcji.
Uwagi o stanie zdrowia dziecka
Choroby przewlekłe (jakie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Przebyte urazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Uczulenia (na co oraz wskazane leki) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jak znosi jazdę samochodem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Czy przyjmuje stale leki (w jakich dawkach i z jakimi zaleceniami) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inne uwagi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prosimy o rzetelne podanie powyższych informacji. Pozwolą one uniknąć niebezpiecznych
dla zdrowia sytuacji oraz zbędnych interwencji lekarskich. Oświadczam, że podałam (-em)
wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki
w czasie pobytu dziecka na rekolekcjach.
C. ORZECZENIE LEKARSKIE
(szczególnie dotyczy tych, którzy mają problemy zdrowotne):
Po zbadaniu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . stwierdzam
Imię i nazwisko
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................................................................
...............................................................................................
/uprzejmie prosi się lekarzy, aby podali rzetelną opinię o zdrowiu dziecka: aktualny stan zdrowia dziecka, przebyte choroby, uczulenia, alergie, przeciwwskazania, wskazania dla wychowawców itp. Dziecko chore nie może uczestniczyć w rekolekcjach/
.....................................................
data, podpis i pieczęć lekarza
D. PRZYJĘCIE /wypełnia Diecezjalna Diakonia Oaz Rekolekcyjnych/
Zgłoszenie i kwotę w wysokości
.....................
przyjęto dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................................
podpis osoby przyjmującej
E. UWAGI /o pobycie uczestnika na oazie rekolekcyjnej/
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OŚWIADCZENIE RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA
(w sytuacji, gdy nie odbierają Państwo dziecka osobiście– proszę zakreślić właściwe)
Ja niżej podpisany/a, jako rodzic/prawny opiekun* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
imię i nazwisko
*niepotrzebne skreślić
1) zezwalam na jej/jego samodzielny powrót do domu po przyjeździe z rekolekcji;
2) zezwalam, żeby po przyjeździe z rekolekcji został/a odebrany/-a przez
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . legitymującego/-cą się dowodem
osobistym nr
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................................................................
...............................................................................................
.....................................................
podpis moderatora lub animatora
imię i nazwisko
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Podpis rodzica (lub prawnego opiekuna)
Telefon kontaktowy rodzica
. . . . .....................................
. . . . .....................................
Po zakończeniu rekolekcji wypełnioną kartę uczestnika należy przekazać do DOR
w dniu przyjazdu!