Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły

Wniosek o przyjęcie dziecka
do Szkoły Podstawowej im. Bohaterów Westerplatte w Czempiniu
na rok szkolny …………………….…
1. Dane dziecka:
Imię
Drugie imię
Nazwisko
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Adres zameldowania
Adres zamieszkania
Nazwa placówki , w której dziecko odbyło przygotowanie przedszkolne:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Szkołą obwodową dziecka jest szkoła :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
(nazwa szkoły, adres)
Dodatkowe informacje o dziecku mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w szkole
(informacja o stanie zdrowia dziecka - potrzeba szczególnej opieki , orzeczenie poradni
psychologiczno-pedagogicznej ,opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, inne )
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….……………………………………………
…………………………………………………………………………………………….……
2. Dane rodziców/opiekunów dziecka:
Imię i nazwisko matki/opiekunki
prawnej
Adres zamieszkania
numery telefonów kontaktowych
Imię i nazwisko ojca/opiekuna
prawnego
Adres zamieszkania
Numery telefonów kontaktowych
3.Oświadczam, że spełniam następujące kryteria rekrutacyjne:
(przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak „x”)
Kryteria
1.
2.
3.
4.
Rodzeństwo kandydata w roku szkolnym, na który prowadzona jest
rekrutacja , uczęszcza do tej samej szkoły.
Miejsce pracy jednego z rodziców znajduje się na terenie Gminy Czempiń.
Dziecko uczęszczało do przedszkola na terenie Gminy Czempiń.
W obwodzie szkoły zamieszkują krewni dziecka (babcia, dziadek) .
W celu wykazania spełniania kryterium o którym mowa w pkt.2 i pkt.4 rodzice dziecka zobowiązani
są dostarczyć zaświadczenie potwierdzające zatrudnienie na terenie Gminy Czempiń oraz
oświadczenie o miejscu zamieszkania krewnych dziecka.
W celu wykazania spełniania przez kandydata kryterium, o którym mowa w pkt.3 rodzice
przedkładają stosowne zaświadczenie z przedszkola.
4.Oświadczam, że:
a) wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe,
b) niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych
we wniosku,
c) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla
celów związanych z rekrutacją do szkoły zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997
roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926
z późniejszymi zmianami),
...................., dnia ................................
................................................................
(czytelny podpis rodzica/opiekuna)
5.Przyjęcie wniosku przez dyrektora szkoły.
Data: ........................
...........................................................
(podpis dyrektora szkoły)