Wniosek o przydzielenie stałego adresu IP

…......................................., dnia …....................
Miejscowość
Data
…..............................................................
NR Umowy Abonenckiej
INTERNET - USŁUGA DODATKOWA
Wniosek o przydzielenie stałego adresu IP
Składam wniosek o przydzielenie stałego adresu IP dla MAC adresu hosta
(komputera, routera):
_ _ -_ _ -_ _ -_ _ - _ _ -_ _
Stały adres IP wykorzystywany będzie dla lokalizacji:
…............................................................................................................................................................
ADRES INSTALACJI USŁUGI
Dane Osobowe Abonenta:
…............................................................................................................................................................
IMIĘ I NAZWISKO
…............................................................................................................................................................
ADRES ZAMELDOWANIA
…............................................................................................................................................................
NR PESEL, SERIA i NR DOWODU TOŻSAMOŚCI, RODZAJ DOWODU TOŻSAMOŚCI
…............................................................................................................................................................
ADRES DO KORESPONDENCJI, TELEFONY KONTAKTOWE, ADRES E-MAIL
Oświadczam, iż zapoznałem/am się z obowiązującym mnie cennikiem
usługi internetu. Wyrażam tym samym zgodę na obciążenie mojego rachunku
dodatkową jednorazową oraz miesięczną kwotą zgodną ze skierowanym
zleceniem o przydzielenie stałego adresu IP.
..............................................................
CZYTELNY PODPIS ABONENTA