Egz.-rsr - Prokuratura Okręgowa w Gorzowie Wielkopolskim

Egz.-rsr - Prokuratura Okręgowa w Gorzowie Wielkopolskim

Egz.-rsr
Adres US
66-400 Gorzów Wlkp.
(kod pocztowy, miejscowość)
ul Jagiellończyka 10
(ulica, nr domu)
Oświadczenie o stanie majątkowym
Ja, niżej podpisany (a) Anna Magdalena Jasiewicz zd. Słoma
'
( imiona, nazwisko, w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)
urodzony(a) w dniu
r.w
zatrudniony (a) w Prokuraturze Rejonowej w Międzyrzeczu na stanowisku prokuratora
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
zamieszkały (a)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997.r, o ograniczeniu:prowadzenia
działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz.U. 2 2006 r. Nr 216, poz. 1584
z późn.zm,). zgodnie z art.10 tej ustawy oświadczam, że w moim małżeństwie nie obowiązuje ustrój
wspólności majątkowej oraz że posiadam następujące składniki majątku:
I
1* Dom. o powierzchni:
adres:
__ _
m \ położony
..................
tytuł prawny: ........
2. Mieszkanie (własnościowe, spółdzielcze własnościowe łub inne)
adres:
ul.
.......
w
t
powierzchnia całkowita: 47,65 m
tytuł prawny (własność, współwłasność, wielkość udziału):
własność
................ ........................................ ...............................
Mieszkanie (własnościowe, spółdzielcze własnościowe lub inne) ..............
adres:
t
powierzchnia całkowita 60,50 m
wraz z piwnicą 3,10 m2
tytuł prawny (własność, współwłasność, wielkość udziału):
współwłasność 1/2 udział
3. Gospodarstwo rolne
2
rodzaj gospodarstwa:.............................................................powierzchnia
m
Strona 1 z 5
Egz. nr A
adres:
rodzaj zabudowy:..... ....... ..................... .................................................... .
tytuł prawny (własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, inny tytuł, podać
jaki):
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
4, Inne nieruchomości (płace, działki):
budynek
garażowy
po wierzchnia: 29,50 m
współwłasność: 1/2 udział
(adres,-tytuł prawny: własność, współwłasność, inny tytuł - podać jaki oraz inne dane)
- nieruchomość gruntowa:
. ..
powierzchnia: 0,0747 ba
współwłasność: 1/2 udział
(adres, tytuł prawny: własność, współwłasność, Inny ty tu ł-p o d a ć jaki oraz inne dane)
- nieruchomość gruntowa w Białobłociu
powierzchnia: 0,1224 ha
własność
(adres, tytuł prawny: własność, współwłasność, inny ty tu ł-p o d a ć jaki oraz Inne dane)
5,
Zasoby pieniężne
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej .
.
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej ...... ff,
- papiery wartościowe
na kwotę
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
\!.
.
................. ........ ............................................... .
............ .
II
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek) mienie od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej,
jednostek samorządu terytorialnego, ich związków łub od komunalnej osoby prawnej, które podlegało
zbyciu w drodze przetargu :
tafc
me
Podać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo
III
1. (a j! Nie jestem członkiem zarządu ani rady nadzorczej, komisji rewizyjnej spółki prawa
handlowego, ani też członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą
o )
•t.
Strona 2 z 5
Egz. ;nr
A
prawa
b* Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej
handlowego, członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą:
(wymienić pełnione funkcje i stanowiska wrazifnazwami spółek i fimdacji)
Z tego tytu-lu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości
2. jjsh Nie jestem zatrudniony(a) ani też nie wykonuję innych zajęć w spółkach prawa
handlowego, które mogłyby wywołać podejrzenie o moją stronniczość łub interesowność.
b* w spółkach prawa handlowego wykonuję niżej wymienione zajęcia:
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
3. ^a^Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej ani komisji rewizyjnej spółdzielnii
b* Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółdzielni;
(podać pełnioną funkcję, nazwę i adres spółdzielni)
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości..
4, W następujących spółach prawa handlowego posiadam niżej podane udziały lub akcje
(nazwa spółki - adresy, wielkpśćtidzialów, ilość akcji)
Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości
Równocześnie oświadczam, że w spółce
.
moje udziały (lub akcje) przekraczają 10 %.
W pozostałych spółkach prawa handlowego posiadane udziały lub akcje nie stanowią 10 %
kapitału.
IV
Strona 3 z 5
Esz.inr
{ l) Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek ani wspólnie z innymi osobami,
me zarządzam również taką działalnością am nie jestem przedstawicielem czy też
pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej działalności*
2. Prowadzę w wyżej określony sposób działalność polegającą na:
%tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości
............................. ’
f
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10,000 złotych (w przypadku pojazdów
mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji)
Skoda City Go 2016 r.
Golf Yariant Kombi 1,6 TD I2016 r.
VI
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10,000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki
oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej
wysokości):
1) kredyt w VW Bank Polska S.A. na zakup samochodu marki Skoda City Go, do spłaty na
dzień składania oświadczenia pozostało 41.800,64 z! kapitału,
2) kredyt w VW Bank Polska S.A. na zakup samochodu marki VW Golf Variant Kombi do
spłaty na dzień składania oświadczenia pozostało: 69.738,45 zł kapitału,
3) kredyt hipotecznyw Banku GBS w Barlinku na zakup nieruchomości gruntowej w
do spłaty na dzień składania oświadczenia pozostało: 28.572,00 zł kapitału,
4) kredyt hipotecznyw Banku GBS w Barlinku na zakup nieruchomości gruntowej w do spłaty na dzień składania oświadczenia pozostało: 43.120,00 zł kapitału,
5) kredyt obrotowy w Banku GBS w Barlinku do spłaty na dzień składania oświadczenia
pozostało: 14,337,62 zł kapitału,
6) dawca zabezpieczenia kredytu hipotecznego w Banku PKO BP na mieszkaniu
- do spłaty na dzień składania oświadczenia pozostało 74.867, 06 zł
kapitału,
7) kredyt konsumencki w Banku Handlowym Clti - do spłaty na dzień składania oświadczenia
pozostało 11.542,19 zł kapitału.
VH
Inne dodatkowe dane o stanie majątkowym
Strona 4 z 5
*
Egz nr
Z tego tytułu osiągnąłem (ęiam) w roku ubiegłym dochód w wysokości
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art, 14 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia
199?r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne
(Dz,U. z 200ót. Nr 216 poz. 1584 z późn.zm.) za podanie nieprawdy grozi kara pozbawienia wolności
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Gorzów Wlkp. dnu 25.01,2017 r
(miejscowość, data)
Wykonano w 2 egz,
Egz. Nr 1 - Prokuratura Okręgowa w Gorzowie
Egz. Nr 2 - Urząd Skarbowy
Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych
Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie
* Niewłaściwe skreślić i uzupełnić, wpisując w poszczególnych punktach odpowiednie dane
Strona 5 z 5