FULL TEXT - Index Copernicus International

-
Assessment of auditory processing in children with dyslalia
ibu
tio
np
roh
ibit
Ocena procesów przetwarzania słuchowego u dzieci z dyslalią
Agata Szkiełkowska, Elżbieta Włodarczyk, Andrzej Senderski, Henryk Skarżyński, Małgorzata Ganc, Adam Piłka
-d
istr
SUMMARY
The objective of the work was to assess occurrence of central auditory processing disorders in children with dyslalia.
Material and method: The material included 30 children at the age 7–9 years old being under long-term speech therapy
care due to articulation disorders. All the children were subjected to the phoniatric and speech examination, including
tonal and impedance audiometry, speech therapist’s consultation and psychologist’s consultation. Electrophysiological (N2, P2, N2, P2, P300 record) and following psychoacoustic test of central auditory functions were performed
(Frequency Pattern Test).
Results: Analysis of the results revealed disorders in the process of sound analysis within frequency and P300 wave
latency prolongation in children with dyslalia.
Conclusions: Auditory processing disorders may be significant in development of correct articulation in children, they
also may explain unsatisfactory results of long-term speech therapy.
Hasła indeksowe: centralne funkcje słuchowe, dyslalia
nly
Key words: central auditory processing, dyslalia
eo
Wstęp
is c
op
y is
for
pe
rs
on
al
us
Prawidłowy przebieg kształtowania się mowy wywiera
duży wpływ na rozwój poznawczy dziecka i rozwój jego
osobowości. Jest warunkiem powodzenia w przedszkolu
i szkole, ułatwia nawiązywanie kontaktów społecznych
oraz umożliwia wyrażanie swoich potrzeb, uczuć i spostrzeżeń. Zaburzenia mowy mogą zatem ograniczyć
rozwój dziecka. W tradycyjnym podejściu do rozwoju
językowego dziecka wiek 6–7 lat traktowany jest jako
okres zamykający nabywanie systemu fonologicznego
przez dziecko. Występujące po tym okresie nieprawidłowości dotyczące artykulacji uważa się za patologię.
Według Jastrzębowskiej, dyslalią określa się zaburzenie
realizacji fonemów o ściśle określonej etiologii, które
mogą przejawiać się w formie zniekształceń (deformacja)
głosek, ich zastępowania (substytucje) bądź opuszczeń
(elizje). Autorka podaje, że zgodnie z Międzynarodową
Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych, dyslalia jest jedną z wielu form specyficznych
zaburzeń artykulacji, kiedy posługiwanie się przez
dzieci dźwiękami mowy jest poniżej poziomu odpowiedniego do wieku umysłowego, ale poziom pozostałych
umiejętności językowych jest prawidłowy [1]. Według
Pruszewicza dyslalia (bełkotanie) jest to zaburzenie
artykulacji, w którym brakuje zupełnie poszczególnych
głosek albo są one zastępowane przez inne bądź też
tworzone w sposób wadliwy. Dyslalia dotyczy tylko
zaburzeń artykulacji w odniesieniu do ośrodkowych
zmian wzorów fonologiczno-fonetycznych, inne funkcje mowy, takie jak funkcje ośrodkowe: rozumienie,
nazywanie, powtarzanie, zasób słów, struktury gramatyczno-syntaktyczne, nie są upośledzone [2]. Na
kształtowanie się mowy ma wpływ wiele czynników.
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Otolaryngol Pol 2009;
63 (1): 54-57
©by Towarzystwo
Otorynolaryngologów –
Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
14.07.2008
Zaakceptowano do
druku/Accepted:
27.08.2008
Klinika Foniatrii Instytutu
Fizjologii i Patologii w
Warszawie
Dyrektor Instytutu:
prof. dr hab. med. Henryk
Skarżyński
Wkład pracy autorów/
Authors contribution:
Agata Szkiełkowska,
Elżbieta Włodarczyk,
Andrzej Senderski, Henryk
Skarżyński, Małgorzata
Ganc, Adam Piłka
Konflikt interesu/
Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają
konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for
correspondence:
imię i nazwisko: dr n. med.
Agata Szkiełkowska
Międzynarodowe
Centrum Słuchu i Mowy
adres pocztowy:
ul. Mokra 17
Kajetany
e-mail a.szkielkowska@
ifps.org.pl
FONIATRIA I AUDIOLOGIA / PHONIATRICS AND AUDIOLOGY
ed
.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
54
Ogólnie można podzielić je na czynniki zewnętrzne
(środowiskowe) i wewnętrzne. Na szczególną uwagę
zasługują przyczyny wewnętrzne, ograniczające rozwój mowy dziecka. Wymienia się najczęściej: zaburzenia percepcji słuchowej, ograniczenia sprawności
motorycznej narządów mowy (centralne i obwodowe),
upośledzenie czynności umysłowych oraz zaburzenia
emocjonalne.
Ważna z punktu widzenia klinicznego jest rola
procesów centralnego przetwarzania słuchowego jako
możliwa przyczyna zaburzeń mowy u dziecka. Zgodnie
z definicją zaproponowaną przez Katza, ośrodkowe
zaburzenia słuchu to niemożność pełnego wykorzystania słyszanego sygnału akustycznego, przy prawidłowym jego odbiorze w strukturach obwodowych
[3]. Występowanie zaburzenia w zakresie co najmniej
jednej z wyższych funkcji słuchowych, takich jak
lokalizacja źródła dźwięku, różnicowanie dźwięku,
rozpoznawanie wzorców dźwiękowych, analiza czasowa sygnału dźwiękowego czy też umiejętność rozumienia mowy zniekształconej lub w obecności sygnału
zagłuszającego, daje podstawę do zdiagnozowania
zaburzeń procesów centralnego przetwarzania słuchowego u dzieci [4].
Cel
Celem pracy była ocena współistnienia zaburzeń artykulacji i zaburzeń procesów centralnego przetwarzania słuchowego u dzieci, które nie osiągają oczekiwanych efektów podczas prowadzonej rehabilitacji
logopedycznej.
O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 3 , nr 1, s t yc ze ń – l u t y 2 0 0 9
ed
.
-
Tabela I. Średnia wartość FPT w grupie badanej
i kontrolnej
Table I. Mean FPT value in tested and control group
Średnia wartość dla
grupy badanej [%]
Średnia wartość dla
grupy kontrolnej [%]
21,42
45,20
FPT
us
eo
nly
-d
istr
liczoną z wartości norm dla dzieci 7-, 8- i 9-letnich,
bez różnicowania płci.
W grupie badanej i kontrolnej zarejestrowano
również słuchowe potencjały korowe (fale N1, P2)
i poznawcze (fale N2 i P300), stosując procedurę typu
„odball” – dla bodźców standardowych 500 Hz i bodźców wyróżnionych 2 kHz. Rejestrację prowadzono na
urządzeniu CHARTR, stosując stymulację obuuszną.
Prawdopodobieństwo wystąpienia bodźca standardowego wynosiło 80%, natomiast bodźca wyróżnionego
20%. Wynik badań poddano analizie statystycznej
z użyciem testu t-Studenta dla grup niepowiązanych.
Przyjmuje się, że latencja kompleksu fal N1, P2 odzwierciedla czas przewodzenia informacji o dźwięku
od receptora obwodowego do kory słuchowej, gdzie
zachodzi świadoma jego percepcja. Fala P300 jest
widoczna tylko dla bodźców wyróżnionych, a jej latencja jest miarą czasu potrzebnego na opracowanie
znaczenia bodźca (odróżnienie bodźca standardowego
od wyróżnionego). Wpływ na latencję fali P300 ma
efektywność procesów uwagi oraz pamięci operacyjnej
Polich 2003 [6].
is c
op
y is
for
pe
rs
on
al
Materiał w pracy stanowiło 50 dzieci w wieku wczesnoszkolnym od 7 do 9 roku życia. Grupę badaną
stanowiło 30 dzieci, które pomimo konsekwentnej
rehabilitacji logopedycznej trwającej powyżej 1 roku,
nie wykształciły prawidłowej artykulacji. W badanym
materiale było 15 dziewcząt (30%) oraz 35 chłopców
(70%). Grupę kontrolną stanowiło 20 dzieci zdrowych
z prawidłową artykulacją, bez występujących trudności szkolnych. U wszystkich dzieci wykonano badanie
foniatryczne z oceną obwodowego narządu mowy
i słuchu. Wykonano audiometrię tonalną i audiometrię
impedancyjną w celu wykluczenia niedosłuchu. W badaniu psychologicznym oceniono iloraz rozwojowy,
który u wszystkich dzieci był w normie stosownej do
wieku pacjenta. Przeprowadzono badanie logopedyczne w celu oceny rodzaju występujących zaburzeń
artykulacji, wykorzystując formularz oceny wymowy
Demmel, próby do badania kompetencji językowych
dzieci 6–8-letnich lub test logopedyczny oceny kompetencji językowych. Dla potrzeb powyższych badań
opracowano ankietę skierowaną do rodziców, w której
uwzględniono wywiad ciążowy, okres okołoporodowy,
wczesnodziecięcy i wczesnoszkolny dziecka. Szczególną uwagę w ankiecie zwrócono na współistnienie
opóźnionego rozwoju mowy, rozwoju psychoruchowego
oraz współistnienie zaburzeń nabywania umiejętności
szkolnych w zakresie nauki czytania, pisania, ewentualnych zaburzeń koncentracji, osłabionej pamięci
w badanej grupie dzieci.
U wszystkich dzieci wykonano badania psychoakustyczne w zakresie oceny sekwencji tonów różniących
się częstotliwością – test wyższych funkcji słuchowych
– Frequency Pattern Test (FPT). Test ten umożliwia
ocenę percepcji kolejności dźwięków różniących się
częstotliwością. Do wykonania testu niezbędne są
prawidłowe procesy różnicowania wysokości dźwięków,
krótkotrwałej pamięci słuchowej, percepcji kolejności zdarzeń akustycznych. Badania wykazały, że jest
on czułym narzędziem do wykrywania uszkodzeń
w obrębie płatów skroniowych i ciała modzelowatego mózgu [5]. Na potrzeby niniejszej pracy badania
przeprowadzono z użyciem oryginalnej wersji testu
FPT dostępnej na płycie CD dla głośności 50dB SL,
dźwięki podawano obuusznie. Badania przeprowadzono w kabinie audiometrycznej. Głośność dźwięków
była regulowana z użyciem audiometru. Podczas testu
pacjentom podawano 30 sekwencji 3 tonów o różnej
częstotliwości (1122 i 880 Hz). Zadaniem dziecka było
podanie prawidłowej sekwencji podawanych tonów
(np. niski – niski – wysoki dla testu FPT). Wynikiem
badania był odsetek sekwencji prawidłowo zidentyfikowanych przez dziecko. W przypadku zastosowanego
testu wartość poniżej 43% dla obu uszu przyjmowano
za wynik nieprawidłowy. Wartość ta była średnią ob-
ibu
tio
np
roh
ibit
Materiał i metoda
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
FONIATRIA I AUDIOLOGIA / PHONIATRICS AND AUDIOLOGY
O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 3 , nr 1, s t yc ze ń – l u t y 2 0 0 9
Wyniki
Przeprowadzone badanie przedmiotowe pozwoliło na
wykluczenie nieprawidłowości w obrębie obwodowego
narządu mowy oraz występowania zaburzeń słuchu
w badanej grupie dzieci. Ocena psychologiczna wykazała prawidłowy iloraz inteligencji u wszystkich dzieci
oraz normę emocjonalną. Testy logopedyczne potwierdziły w całej badanej grupie występowanie zaburzeń
wymowy o typie dyslalii wielorakiej.
Analiza danych zawartych w opracowanej ankiecie
pokazała, że u większości badanych pacjentów (80%)
odnotowano współistnienie opóźnionego rozwoju mowy
oraz w znaczącym odsetku (63%) występowanie różnego
rodzaju trudności w nabywaniu umiejętności szkolnych. Najczęściej były to trudności w nauce czytania
i pisania, problemy z koncentracją, zaburzenia syntezy
i analizy głoskowej. U 27% dzieci, rodzice w ankiecie
deklarowali wystąpienie w okresie wczesno dziecięcym
opóźnionego rozwoju psychoruchowego. Oznaczało to
późniejsze niż u rówieśników pojawianie się kolejnych
umiejętności motorycznych. Niektóre z dzieci poddane
były rehabilitacji ruchowej. Pozostałe dane ankietowe
55
nly
-d
istr
ibu
tio
np
roh
ibit
zgodne z normą wiekową. Liczba wyników nieprawidłowych w teście FPT była bardzo duża i związana
zapewne z tym, że dobór grupy nie był przypadkowy.
Badaniom poddane zostały wyłącznie dzieci z zaburzeniami artykulacji, ze współistniejącymi trudnościami
w czytaniu i pisaniu. U 80% badanych dzieci, rodzice
zgłaszali opóźniony moment pojawiania się pierwszych
symboli słownych. Fakt ten może zapewne tłumaczyć
niepowodzenia w rehabilitacji tych pacjentów, które
autorzy napotkali, stosując tradycyjną stymulację logopedyczną. Wyniki niniejszej pracy mogą być przydatne
klinicznie, ponieważ pokazały, że problem zaburzeń
centralnych procesów przetwarzania słuchowego może
niejednokrotnie być kluczowy podczas doboru metod
rehabilitacyjnych i reedukacyjnych. Aby jednak zweryfikować potencjalną możliwość osiągnięcia dobrego
efektu terapeutycznego u pacjentów z dyslalią poprzez
rehabilitację wyższych funkcji słuchowych konieczne
jest przeprowadzenie dokładnych badań. Moment rozpoczęcia nauki w szkole oznacza wzrost wymagań wobec
narządu słuchu. Często na tym etapie rozwoju dziecka
będą się ujawniały zaburzenia wyższych funkcji słuchowych . W wielu przypadkach trudności w przyswajaniu
i opanowaniu umiejętności szkolnych można wiązać
z nieprawidłowościami w zakresie odkodowywania cech
akustycznych dźwięków mowy, umożliwiających dyskryminację fonemów. Prace neurofizjologów pokazują,
że przyczyną tego typu zaburzeń jest nieprawidłowe
funkcjonowanie struktur nerwowych zlokalizowanych
w tylnej części lewego płata skroniowego [7]. Zarówno pisanie, jak i czytanie jest umiejętnością bardzo
złożoną, wymagającą współdziałania wielu funkcji
jednocześnie. Dane literaturowe pokazują, że dzieci
z zaburzeniami w zakresie nabywania umiejętności
czytania mają również trudności czysto słuchowe:
eo
występowały u dzieci w znacznie niższym odsetku
(poniżej 25%), nie stanowiąc wartości klinicznej.
Na podstawie analizy wyników testu psychoakustycznego (Frequency Patern Test), wykazano statystycznie istotną różnicę pomiędzy grupą dzieci z dyslalią i grupą kontrolną. Średnie wartości w ramach
wykonanego testu FPT w całej grupie badanej były
znacznie obniżone i wynosiły 21,41% prawidłowych
identyfikacji sekwencji, natomiast w grupie kontrolnej
wynosiły 45,20% (tab. I).
U wszystkich dzieci zgodnie z założeniami pracy,
przeprowadzono badania elektrofizjologiczne w zakresie rejestracji potencjałów korowych, które wykazały
również zróżnicowanie pomiędzy grupami. Zarejestrowano słuchowe potencjały korowe o prawidłowej
morfologii. Analiza różnicowa wykazała, że średnie
wartości latencji fal P1,N1,P2,N2,P300 były znacząco
wydłużone w grupie badanej i zostały przedstawione
w tabeli II. Różnice średniej wartości latencji w grupie
badanej w stosunku do grupy kontrolnej były istotne
statystycznie, przy współczynniku istotności p<0,05
(tab. II).
ed
.
-
Omówienie
pe
rs
on
al
us
Badania epidemiologiczne pokazują, iż centralne zaburzenia występują u około 3% populacji dzieci w wieku
przedszkolnym i wczesnoszkolnym. Niemal dwukrotnie częstsze występowanie stwierdza się u chłopców.
W naszym materiale badawczym chłopcy stanowili
znaczącą grupę, ponad 70% badanych dzieci.
W badanej grupie dzieci z dyslalią analiza wyników
badań wskazuje na częste współistnienie centralnych
zaburzeń słuchu. Wśród badanych dzieci zaledwie 20%
(6 dzieci) w teście FPT osiągnęło wyniki prawidłowe,
for
Tabela II. Średnie wartości latencji fal P1, N1, P2, N2, P300 w grupie badanej i kontrolnej
Table II. Mean value of P1, N1, P2, N2, P300 wave latency in tested and control group
Grupy
Komponent potencjałów
korowych
Wartość średnia
[ms]
P1
30
84,92
N1
30
140,96
51,96
80–242,50
P2
30
198,87
62,70
127,50–346,25
N2
30
267,82
73,56
181,25–461,25
P300
30
368,33
80,07
268,75–596,25
Grupa kontrolna
P1
20
63,31
N1
20
101,82
11,24
73,75–116,25
P2
20
153,50
23,40
110–208,75
N2
20
223,69
22,20
175–256,25
P300
20
309,36
20,38
257,50–351,25
is c
op
Grupa badana
(dzieci z dyslalią)
y is
N
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
FONIATRIA I AUDIOLOGIA / PHONIATRICS AND AUDIOLOGY
Odchylenie
standardowe
Zakres
45–150
38–78,75
-
56
O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 3 , nr 1, s t yc ze ń – l u t y 2 0 0 9
ed
.
-
ibu
tio
np
roh
ibit
klinicznie, ponieważ pokazały, że problem zaburzeń
centralnych procesów przetwarzania słuchowego może
niejednokrotnie być kluczowy podczas doboru metod
rehabilitacyjnych i reedukacyjnych, a tym samym
warunkować dobry efekt terapeutyczny.
Wnioski
-d
istr
Analiza powyższych wyników badań pozwala na sformułowanie następujących wniosków:
1. U dzieci z dyslalią częściej niż w populacji dzieci
zdrowych występują centralne zaburzenia słuchu.
2. Zaburzenia centralnych procesów przetwarzania
słuchowego występujące u dzieci z dyslalią mogą tłumaczyć napotkane trudności terapeutyczne.
PIŚMIENNICTWO
1.
Gałkowski T, Jastrzębowska G, Logopedia – Pytania i odpowiedzi. Uniwersytet Opolski; 2003.
Pruszewicz A. Foniatria kliniczna. Warszawa: 1992.
3.
Katz J. Handbook of clinical audiology. Wyd. 5. Philadel-
nly
2.
phia: Lippincot Williams & Wilkins; 2002.
Bellis TJ. Assessment and management of central suditory
eo
4.
processing disorders in the educational setting. San Diego: Singular Publishing Group; 1996.
Pinheiro ML, Ptacek PH. Reversals in the perception of
us
5.
noise and tone patterns. J Acoust Soc Am 1971; 49(6):
1778–1782.
6.
McPherson DL. Late Potentials of the auditory system. San
al
on
pe
rs
for
y is
op
is c
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
zaburzony słuch fonematyczny, trudności z analizą i różnicowaniem szybko podawanych dźwięków,
trudności z różnicowaniem wysokości dźwięków [8,
9]. Wyniki uzyskane w powyższej pracy potwierdzają
ten pogląd. Ponad 60% badanych dzieci prezentowało
zaburzenia w nabywaniu umiejętności szkolnych, zaś
u blisko 80% współistniały trudności w identyfikacji
podawanych dźwięków. Nie ma konsensusu, czy zaburzenia słuchowe u tych dzieci są specyficzne dla
dźwięków mowy, czy też są wynikiem deficytów podstawowych procesów dotyczących wszelkiego rodzaju
bodźców dźwiękowych [10]. Inne stanowisko w sprawie
powstawania specyficznych trudności w czytaniu i pisaniu prezentuje Spionek. Eksponuje ona zaburzenia
tempa i rytmu rozwoju psychoruchowego dziecka jako
bezpośrednią przyczynę tych trudności. Ze względu na
to, że opóźnienia rozwoju psychoruchowego dotyczą
stosunkowo wąskiego zakresu i odnoszą się do funkcji
elementarnych, zostały nazwane fragmentarycznymi
deficytami rozwojowymi. Należą do nich: opóźnienia
i zakłócenia rozwoju percepcji wzrokowej, opóźnienia
i zakłócenia rozwoju percepcji słuchowej, opóźnienia
i zakłócenia rozwoju percepcji kinestetyczno-ruchowej,
zaburzenia procesu lateralizacji [11]. W badanym materiale dzieci z opóźnieniem psychoruchowym stanowiły
27% pacjentów i u wszystkich stwierdzano trudności
w procesie nabywania umiejętności szkolnych, zwłaszcza czytania. Nie uzyskano jednak zależności istotnie
statystycznej, najprawdopodobniej ze względu na małą
liczebność grupy.
Potencjały poznawcze typu P300 pozwalają na
ocenę procesów uczestniczących w opracowywaniu
przez dziecko informacji dźwiękowej w zakresie odkodowania, rozpoznawania i kwalifikacji bodźców
słuchowych, czyli stanowią pewnego rodzaju miernik
czasu w podejmowaniu decyzji i efektywności funkcji
poznawczych u dziecka. Zaburzenia morfologii zapisu
fali oraz wydłużenie latencji potencjałów późnych mogą
stanowić prognozę w rozwoju mowy u dziecka i nabywaniu umiejętności szkolnych. Wyniki dotyczące pomiaru
latencji potencjałów korowych u badanej grupy dzieci
pokazały, iż u ponad 85 % dzieci z zaburzeniami mowy
o typie dyslalii występowało wydłużenie latencji w stopniu znacznym, co może stanowić wytłumaczenie napotkanych trudności terapeutyczno-rehabilitacyjnych.
Badania wydają się niezwykle interesujące i przydatne
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
FONIATRIA I AUDIOLOGIA / PHONIATRICS AND AUDIOLOGY
O t o l a r y ngo l og i a Po l sk a t o m 6 3 , nr 1, s t yc ze ń – l u t y 2 0 0 9
Diego–London: Singular Publishing Group, Inc.; 1996.
7.
Musiek F. Central auditory processing. New Perspectives:
1996.
8.
Baldeweg T, Richardson A, Watkins S, Foale C, Gruzelier
J. Impaired auditory frequency discrimination in dyslexia
with mismatch evoked potentials. Ann Neurol 1999; 45(4):
495–503.
9.
Bishop DV, Carlyon RP, Deeks JM, Bisop SJ. Auditory
temporal processing impairment: neither necessary nor
sufficient for causing language impairment in children. J
Speech Lang Hear Res 1999; 42(6): 1295–1310.
10. Tallal P, Merzenich MM, Miller S, Jenkins W. Language learning impairments: integrating basic science, technology,
and remediatio.. Exp Brain Res 1998; 123(1-2): 210–219.
11. Spionek H. Zaburzenia rozwoju uczniów a niepowodzenia
szkolne. Warszawa: PWN; 1993.
57