PODANIE O PRZYJĘCIE

…………………………………
Ciechanów, dn. ……………………
………………………………….
………………………………….
………………………………….
Dyrektor
Szkoły Podstawowej TWP
w Ciechanowie
WNIOSEK O PRZYJĘCIE UCZNIA DO SZKOŁY
Proszę o przyjęcie syna/córki* ……...……………………………………………………………...
do klasy pierwszej w roku szkolnym 2016/2017 Szkoły Podstawowej TWP w Ciechanowie
I. DANE UCZNIA
1. Imiona i nazwisko ucznia: ………………………………………………………………….……
2. Data i miejsce urodzenia: ………………………………………………………………….…….
3. PESEL …………………………………..
4. Adres zameldowania ucznia: ……………………………………………………...…………….
5. Adres zamieszkania ucznia: ……………………………………………………………………..
II. DANE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW
1. Imiona i nazwiska rodziców (prawnych opiekunów):
ojca ……………………………………………. matki ……………………………..……………..
2. Adres zamieszkania rodziców (prawnych opiekunów):
…………………………………………………………………………………………………........
3. Telefony kontaktowe rodziców (prawnych opiekunów):
…………………………………………………………………………………………………........
*niepotrzebne skreślić
str. 1
III. DANE DODATKOWE
1. Specjalne potrzeby wynikające ze stanu zdrowia kandydata (opieka specjalistyczna,
przyjmowane leki, ew. zwolnienie z wf, badania w Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej,
itp.)…………………………………………………………………………………………….…….
………………………………………………………………………………………………….…...
……………………………………………………………………………………………………....
2. Wyrażam zgodę na uczęszczanie dziecka na zajęcia religii, które są organizowane w szkole*
TAK/ NIE
3.Czy uczeń będzie uczęszczał na zajęcia świetlicowe? TAK/ NIE
4.Czy są Państwo zainteresowani wykupieniem obiadów dla dziecka w ramach cateringu?
TAK/ NIE
5. Zaobserwowane zainteresowania dziecka ………………………………………………….........
IV. OŚWIADCZENIA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
1.Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszej karcie zgłoszenia dziecka
do szkoły podstawowej są zgodne z rzeczywistością.
………………………………………..
(podpis rodzica/opiekuna prawnego)
2.Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku
zgłoszenia dziecka do szkoły podstawowej w celu dokonania rekrutacji oraz rozpoczęcia nauki
w szkole.
………………………………………..
(podpis rodzica/opiekuna prawnego)
3.Oświadczam, że znane mi są warunki płatności z naukę w Szkole Podstawowej TWP.
4.Oświadczam, że jeżeli moje dziecko zostanie zakwalifikowane do szkoły niezwłocznie wniosę
opłatę wpisową, a należności miesięczne będę regulować systematycznie we wskazanych
przez szkołę terminach.
………………………………………..
(podpis rodzica/opiekuna prawnego)
*niepotrzebne skreślić
str. 2