Wniosek o wydanie karty elektronicznej imiennej ze zdjęciem-bez

ID Karty
Wniosek o wydanie karty elektronicznej imiennej ze zdjęciem-bez zdjęcia*
obowiązującej w komunikacji dziennej
1. Imię / Imiona
2 . Nazwisko
3 .Ulica
4. Nr domu/Nr lokalu
5 . Kod pocztowy
-
6. Miejscowość
7. Pesel/Data urodzenia
8. Dokument tożsamości
9. Nr dokumentu tożsamości
10. Rodzaj biletu: **
Normalny
Ulgowy
Bezpłatny
11.Dokument uprawniający do ulgi lub do bezpłatnego przejazdu
.........................................................................................................................................................
12.Numer dokumentu uprawniającego do ulgi lub bezpłatnego przejazdu
.........................................................................................................................................................
13. Telefon kontaktowy
- Wniosek na każdy rodzaj karty miejskiej można złożyć w Biurze Obsługi Klienta
w siedzibie przedsiębiorstwa przy ul. Niepodległości 30 – pok. nr 10
- Wniosek na bilet normalny i ulgowy dla uczniów, studentów, emerytów i rencistów można złożyć
w kasach biletowych przy Pl. Daszyńskiego, ul. Fieldorfa Nila, Al. Wolności 45 ( budynek PKS),
Al. NMP 24 (wej. od Al. Kościuszki), P.C.H.U. Jagiellończycy ul. Brzozowa 2/8.
- Po odbiór karty należy zgłosić się w dniu
w miejscu złożenia wniosku
- Pierwsza karta elektroniczna imienna wydawana jest bezpłatnie – karta jest własnością
MPK w Częstochowie Sp. z o. o.
- Kartę na okaziciela można zakupić w każdej kasie biletowej w cenie 15,00 zł.
- W przypadku zagubienia lub uszkodzenia karty elektronicznej , duplikat karty
wydawany jest tylko w Biurze Obsługi Klienta - pok. nr.10 w siedzibie przedsiębiorstwa
przy ul. Niepodległości 30. Opłata za wydanie duplikatu karty wynosi – 15,00 zł.
- Kartę elektroniczną należy okazać na każde żądanie służb kontrolerskich.
- Karta elektroniczna imienna bez zdjęcia ważna jest wraz z dokumentem tożsamości.
Oświadczam, że zapoznałem / am się z powyższymi informacjami dotyczącymi karty elektronicznej
i w pełni je akceptuję.
Oświadczam, że podane przeze mnie dane osobowe są pełne i prawdziwe
- Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb
systemu karty elektronicznej w MPK w Częstochowie Sp. z. o. o. w celach ewidencyjnych.
- Dane o których mowa wyżej będą znajdować się w banku danych Spółki, w jej
siedzibie przy ul. Niepodległości 30, zabezpieczone zgodnie z ustawą o Ochronie Danych
Osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r.(t.j. Dz. U. z 2016r., poz. 922 z późn. zm.)
- Potwierdzam, że zostałem/am poinformowany/a, iż przysługuje mi prawo wglądu do
swoich danych, prawo ich poprawiania i uzupełniania oraz wniesienie pisemnego żądania
wykreślenia z banku danych.
Podpis wnioskodawcy lub opiekuna prawnego
Załączniki:
1. Kserokopia dokumentu uprawniającego do bezpłatnego przejazdu – oryginał do wglądu
2. Kserokopia dokumentu uprawniającego do przejazdu ulgowego – oryginał do wglądu
3. Zdjęcie 1 sztuka
4. Dokument tożsamości ze zdjęciem – do wglądu
Kwituję odbiór karty numer
- na której dane osobowe są
identyczne jak we wniosku
Częstochowa, dnia
-
-
Podpis wnioskodawcy lub opiekuna prawnego
Podpis osoby przyjmującej wniosek
* - niepotrzebne skreślić
** - właściwe zakreślić