Wniosek o zwrot kosztów przejazdu

Starosta Powiatu Starogardzkiego
Powiatowy Urząd Pracy
ul. Kanałowa 3, w Starogardzie Gd.
starogardgdanski.praca.gov.pl
….........................................................
(imię i nazwisko)
..................................
(znak sprawy w rejestrze PUP)
.................................................
(adres zamieszkania, nr telefonu)
….........................................................
.............................................................
WNIOSEK
o zwrot kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania i powrotu do miejsca .........................................
w miesiącu...................................
Na podstawie art.45, art.41 ust.4b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz.U. z 2015 r. poz. 149), zwracam się z prośbą o dokonanie
zwrotu ponoszonych kosztów przejazdu do ..................................................... i powrotu do miejsca
zamieszkania w łącznej wysokości ...............................zł
słownie: ..........................................................................................................................................................
Nadmieniam, że na podstawie skierowania tutejszego Urzędu Pracy
a) podjęłam/łem z dniem .............................. zatrudnienie/inną pracę zarobkową/staż/ przygotowanie
zawodowe dorosłych/szkolenie/poradnictwo zawodowe/wykonywanie prac społecznie użytecznych
/badania lekarskie* w:
...............................................................................................................................................................
(nazwa i miejsce : pracodawcy/ szkolenia/poradnictwa zawodowego/placówki wykonującej badania lekarskie itp.)
Mieszkam w miejscowości.................................................. a ................................................ odbywa/ją się
w miejscowości..................................................
b) na badania lekarskie dojeżdżałam/łem w dniach ...........................................................................
(wypełnia się tylko w przypadku ubiegania się o zwrot kosztów przejazdu na badania lekarskie)
Jednocześnie oświadczam, że dojeżdżam:
1. środkami komunikacji publicznej: PKS, PKP, MZK, przewoźnicy prywatni*
2. samochodem prywatnym *
3. innym ............................................
Przyznaną refundację proszę przekazać:
1. Przelewem na konto...................................................................................................................................
2. Przekazem pocztowym na adres.................................................................................................................
Znane mi są przepisy Regulaminu przyznawania zwrotu kosztów przejazdu obowiązującego w tutejszym
Urzędzie Pracy.
...................................................................
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)
Wymagane załączniki
1. Bilety miesięczne (okresowe) lub jednorazowe (oprócz biletów jednorazowych MZK i SKM).
2. Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia umowy o pracę (dotyczy pierwszego składanego wniosku).
3. Zaświadczenie o dochodach (brutto za miesiąc) - dołączać do każdego wniosku.
4. Zaświadczenie o obecności w pracy ( w formie grafiku lub listy obecności) - dołączyć do każdego wniosku.
5. Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia dowodu rejestracyjnego pojazdu używanego w celu przejazdu
(obustronna).
6. Potwierdzona za zgodność z oryginałem kserokopia prawa jazdy wnioskodawcy (obustronna).
7. Wyliczenie w km odległości pomiędzy miejscem zamieszkania, a miejscem aktywizacji zawodowej, na które Urząd
skierował wnioskodawcę.
8. Oświadczenie o rzeczywiście poniesionych kosztach przejazdu.
9. Imienne faktury za zakupione paliwo od dnia rozpoczęcia zatrudnienia/innej pracy zarobkowej/stażu/przygotowania
zawodowego/szkolenia/poradnictwa zawodowego/wykonyw. prac społecznie użytecznych/badań lekarskich.*
10. Inne wskazane przez Urząd.
______________
•
(właściwe podkreślić)