Karta zgłoszenia Carpathia 2016

UWAGA: Kartę Zgłoszeniową należy wypełnić czytelnie, pismem drukowanym.
Nieczytelność lub brak/niekompletność danych skutkuje odrzuceniem zgłoszenia!
Karta Zgłoszeniowa
Rzeszów Carpathia Festival 2016
1. Imię i nazwisko wykonawcy ( uczestnik występujący z towarzyszeniem zespołu
festiwalowego)
………………………………………………………………………………………………..
Imię i nazwisko wokalisty lub nazwa zespołu ( uczestnik występujący
z towarzyszeniem własnego zespołu )
………………………………………………………………………………………………..
2. Data urodzenia, nr PESEL wokalisty …………………....................................
PESEL:
3. Dane teleadresowe wykonawcy
Adres zamieszkania: ……………………………………...
Tel. kontaktowy: ………………………………............
E-mail: ……………………………………….
4. Tytuł piosenki, autor tekstu i muzyki …………………………………………………......
Oświadczam, iż zapoznałem się i w pełni akceptuję Regulamin XII edycji ,,Rzeszów
Carpathia Festival” 2016
……………………
czytelny podpis wykonawcy
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (imię i nazwisko) zawartych w
niniejszej Karcie Zgłoszeniowej przez Organizatorów Festiwalu na cele Festiwalu, w tym w
1
celach informacyjno-reklamowych i promocyjnych (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku
o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)
……………………
czytelny podpis wykonawcy
5. Czy zgłoszony utwór został skomponowany specjalnie na ,,Rzeszów Carpathia Festival”
2016
TAK / NIE (proszę podkreślić odpowiedź)
6. Pełny skład zespołu (imię i nazwisko oraz instrument):
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
7.Oświadczamy, iż zapoznaliśmy się i w pełni akceptujmy Regulamin XII edycji ,,Rzeszów
Carpathia Festival” 2016.
czytelne podpisy członków zespołu(wszyscy członkowie zespołu podpisują się osobiście):
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
8. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (imię i nazwisko) zawartych
w niniejszej Karcie Zgłoszeniowej przez Organizatorów Festiwalu na cele Festiwalu, w tym
2
w celach informacyjno-reklamowych i promocyjnych (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997
roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm
czytelne podpisy członków zespołu( wszyscy członkowie zespołu podpisują się osobiście):
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
9. Dane teleadresowe instruktora/menagera/opiekuna (właściwe podkreślić)
Imię i nazwisko: …………………………………….....
Tel. kontaktowy: ………………………………............
E-mail: ……………………………………….
Oświadczam, iż zapoznałem się i w pełni akceptuję Regulamin XII edycji ,,Rzeszów
Carpathia Festival” 2016
……………………
czytelny podpis instruktora/menagera/opiekuna
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (imię i nazwisko) zawartych w
niniejszej Karcie Zgłoszeniowej przez Organizatorów Festiwalu na cele Festiwalu, w tym w
celach informacyjno-reklamowych i promocyjnych (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku
o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)
……………………
czytelny podpis instruktora/menagera/opiekuna
3