WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA
DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM.H.SIENKIEWICZA W KRZCZONOWIE
NA ROK SZKOLNY ...................................
Proszę o przyjęcie mojego dziecka do klasy..................................................
Szkoły Podstawowej im. H .Sienkiewicza w Krzczonowie
I. Dane osobowe dziecka:
1. ...................................................................................................................................................
(imię/imiona i nazwisko dziecka)
2. ...................................................................................................................................................
(data i miejsce urodzenia)
3. ...................................................................................................................................................
(adres zamieszkania z kodem)
4. ...................................................................................................................................................
(adres zameldowania)
5. Numer PESEL dziecka .........................................................................................
( w przypadku braku numeru PESEL - serię i numer paszportu oraz innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)
II. Dane rodziców/prawnych opiekunów dziecka:
1. Dane dotyczące rodziców / opiekunów/
MATKA/ PRAWNA OPIEKUNKA
OJCIEC/PRAWNY OPIEKUN
Imię i nazwisko
Miejsce zamieszkania
(jeżeli jest inny niż dziecka)
Telefon kontaktowy
(domowy, komórkowy)
Adres poczty elektronicznej
Godziny pracy (zawodowej)
III. Inne informacje:
1. Dodatkowe informacje o dziecku/rodzinie, które mogą wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w szkole (np.
o stan zdrowia, indywidualne potrzeby/ograniczenia, potrzeby specjalne itp.)
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
2. Deklaracje niezbędne w przypadku przyjęcia dziecka do szkoły
Lp.
Deklaracja rodziców
1.
Czy wyraża Pani/Pan wolę, aby dziecko uczęszczało na zajęcia religii organizowane w
szkole?
1a.
Wypełniają rodzice, których dziecko nie będzie uczęszczało na lekcje religii:
Proszę wpisać
TAK lub NIE
W Czasie trwania lekcji religii moje dziecko:
a/ powinno przebywać pod opieką świetlicową*
b/ w przypadku, gdy lekcje religii odbywają się na skrajnych godzinach lekcyjnych dziecko będzie przychodziło
na kolejną lekcję lub będzie wracało wcześniej do domu na moją odpowiedzialność*
*należy wybrać odpowiedź a lub b - niepotrzebne skreślić
2.
Czy Pani/Pana dziecko będzie uczęszczać na zajęcia wychowania do życia w rodzinie?
Dotyczy kl. 5-6 szkoły podstawowej.
3.
Czy wyraża Pani/Pan zgodę na udział dziecka w zajęciach dydaktyczno-wyrównawczych,
socjoterapeutycznych, specjalistycznych, kółkach zainteresowań?
4.
Czy wyraża Pani/Pan zgodę na nieodpłatne przetwarzanie i wykorzystania wizerunku dziecka
poprzez zamieszczanie zdjęć na stronie internetowej Szkoły Podstawowej, tablicach
informacyjnych, gazetkach w zakresie działalności dydaktyczno-wychowawczej szkoły oraz
w celach promocyjnych zgodnie w ustawą z dnia 4 lutego 1994 r,. o prawie autorskim i
prawach pokrewnych /Dz.U. z 2006r,. Nr90,poz.631 z póź.zm
5.
Czy zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych /Dz.U. z 2004 r. poz.1182 i 1662/
wyraża Pani/Pan zgodę na przetwarzanie danych osobowych swoich oraz dziecka przez szkołę
w związku z realizacją celów statutowych w tym: dydaktycznych, wychowawczych i
opiekuńczych? tj.
•
imienia i nazwiska,
•
adresu zamieszkania i zameldowania,
•
aktualnego miejsca pracy wraz z adresem i telefonem,
•
numeru telefonu prywatnego i służbowego,
•
numeru PESEL
•
adresu poczty elektronicznej i in.
6.
Czy wyraża Pani/Pan zgodę na sprawdzanie przez pielęgniarkę szkolną czystości głowy
dziecka?
7.
Czy wyraża Pani/Pan zgodę na udział w badaniach ankietowych przeprowadzanych wśród
uczniów szkoły w celach statutowych?
8.
Czy wyraża Pani/Pan potrzebę objęcia dziecka zajęciami świetlicowymi?
IV. Zobowiązania rodziców/opiekunów dziecka do:
• przestrzegania postanowień statutu szkoły
• podawania do wiadomości nauczyciela wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach
• posyłania do szkoły zdrowego dziecka
• uczestniczenia w zebraniach rodziców.
V. Dane dotyczące osób upoważnionych do odbioru dziecka ze szkoły(dotyczy dzieci które nie ukończyły 7 lat):
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Nr dowodu osobistego
Nr telefonu
Oświadczam, że biorę na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od chwili
odebrania go ze szkoły przez wskazaną powyżej, upoważnioną przeze mnie osobę.
....................................................................
(podpis rodzica/ prawnego opiekuna )
VI. Zgoda na samodzielny powrót dziecka ze szkoły (dotyczy dzieci które ukończyły 7 lat):
Wyrażam zgodę na samodzielny powrót do domu mojego syna/ mojej córki. Jednocześnie
oświadczam, że biorę na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka podczas jego
samodzielnego powrotu do domu po zakończonych lekcjach zgodnie z tygodniowym planem zajęć.
....................................................................
(podpis rodzica/ prawnego opiekuna )
VII. Oświadczenia:
1. Uprzedzony o odpowiedzialności z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze
stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że Dyrektor Szkoły może zażądać przedstawienia
dokumentów potwierdzających dane zapisane w Karcie Zgłoszenia.
2. Zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002r. Nr.101, poz.
926 ze zm.) Zapoznałem(łam) się z informacją dotyczącą zbierania i przetwarzania danych osobowych
moich i członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym..Oświadczam, że
wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka/moich dzieci
uczęszczającego(cych) do Szkoły Podstawowej w Krzczonowie, a także moich i członków mojej rodziny
pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie bezpieczeństwa i zdrowia oraz
dydaktyczno -wychowawczo-opiekuńczej działalności szkoły.
3. Wyrażam zgodę na publikację zdjęć dziecka z imprez i uroczystości szkolnych w prasie oraz na stronie
internetowej promującej szkołę, bądź Gminę Tokarnia.
............................................
( miejscowość , data)
...........................................................................
(podpisy rodzica/ prawnych opiekunów