zgoda na wyłączne wykonywanie czynności obsługi

ul. Kolska 12
01-045 Warszawa
e-mail: [email protected]
tel.: +48 22 380 83 00
Naukowa i Akademicka Sieć Komputerowa – instytut
badawczy, zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym
pod nr 0000012938, zwany dalej NASK
faks: +48 22 380 83 01
ZGODA NA WYŁĄCZNE WYKONYWANIE CZYNNOŚCI OBSŁUGI
ADMINISTRACYJNEJ I TECHNICZNEJ OPCJI
Data: ...........................
Reprezentant uzyskującego opcję*:..........................................................................................................................................
działający w imieniu i na rzecz
Pełna nazwa uzyskującego opcję:............................................................................................................................................
NIP/ REGON/ PESEL** ..........................................................................................................................................................
Adres siedziby / zamieszkania: ................................................................................................................................................
Adres e-mail reprezentanta: ............................................................ Telefon kontaktowy: .....................................................
będącego uzyskującym opcję na nazwę domeny:
.............................................................................................................
(nazwy domeny nie należy poprzedzać nazwą usługi www)
oświadczam, iż z dniem ....................................... udzielam umocowania:
........................................................................................................................................................................................ ,
(nazwa Partnera, siedziba)
z którym NASK zawarł porozumienie o współpracy dotyczącej nazw domen internetowych, zgody na
dokonywanie wobec NASK wszelkich czynności dotyczących obsługi administracyjnej i technicznej
opcji na powyższą nazwę domeny oraz dotyczących danych uzyskującego opcję, a w szczególności
usunięcie opcji.
pieczęć firmowa uzyskującego opcję
czytelny podpis reprezentanta
OBJAŚNIENIA:
* wraz z wnioskiem należy doręczyć dokumenty potwierdzające prawo reprezentanta do występowania w imieniu
i na rzecz uzyskującego opcję.
** w przypadku osób fizycznych należy wpisać PESEL; w przypadku osób prawnych NIP i REGON