Rzadki przypadek smierci wskutek uduszenia sie w nastepstwie
Transkrypt
Rzadki przypadek smierci wskutek uduszenia sie w nastepstwie
KAZUISTYKA / CASE REPORTS 233 5]DGNLSU]\SDGHNĂPLHUFLZVNXWHNXGXV]HQLDVLÚZQDVWÚSVWZLH ]DPNQLÚFLDĂZLDWïDJöUQ\FKGUöJRGGHFKRZ\FKSU]H]WRUELHONUWDQL Rare case of death due to suffocation following upper airways closure by a mucolaryngocoele 0LFKDï.DOLV]DQ SUMMARY The report presents a rare case of suffocation due to upper airways obstruction by a large mucolaryngocoele. The mechanism of death by suffocation ZDVFRQğUPHGE\KLVWRSDWKRORJLFDOH[DPLQDWLRQRIWKHOXQJVZKLFKVKRZHG acute lungs ectasy. Location of the laryngocoele hindered standard intubation by emergency doctor. Maybe the victim’s life could have been saved by immediate conio- or tracheotomy, which in this case was not performed. +DVïDLQGHNVRZHWRUELHONUWDQLXGXV]HQLHĂPLHUÊ .H\ZRUGV mucolaryngocoele, suffocation, death ©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\L6]\L 35$&$=*26=21$'2'58.8 35=(=(/(.7521,&=1<6<67(0ļ((6 2WU]\PDQR5HFHLYHG =DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG .DWHGUDL=DNïDG0HG\F\Q\6ÈGRZHM*GDñVNLHJR 8QLZHUV\WHWX0HG\F]QHJR .LHURZQLNGUKDEPHG=-DQNRZVNL .RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW $XWRUSUDF\QLH]JïDV]DNRQIOLNWXLQWHUHVöZ $GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/ $GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH LPLÚLQD]ZLVNR0LFKDï.DOLV]DQ DGUHVSRF]WRZ\ .DWHGUDL=DNïDG0HG\F\Q\6ÈGRZHM *GDñVNL8QLZHUV\WHW0HG\F]Q\ XO'ÚERZD *GDñVN e-mail PLFKDONDO#JXPHGHGXSO :VWÚS 2SLVSU]\SDGNX Śmierć w wyniku uduszenia gwałtownego jest spotykana dość często w praktyce medyka sądowego wykonującego sekcje zwłok. Najczęściej przyczyną śmierci w takim mechanizmie jest powieszenie samobójcze. Obserwuje się także przypadki uduszenia w wyniku działania osób trzecich, tj. zadławienia czy zadzierzgnięcia. Do uduszenia się może dojść wskutek aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych w czasie wymiotów u osób będących w stanie nieprzytomności, np. spowodowanej zatruciem alkoholem etylowym czy urazem głowy, a także w wyniku zachłyśnięcia się kęsem pokarmowym, aspiracji wody podczas tonięcia czy obrzęku krtani na tle alergicznym [1, 2]. Niemniej jednak okazuje się, że do uduszenia się może dojść w wyniku zamknięcia dróg oddechowych także przez „ciało własne”, takie jak umiejscowiona w krtani torbiel [3–5]. Torbiel krtani (laryngocoele) jest to przepuklina błony śluzowej krtani wypełniona powietrzem lub wydzieliną, występująca bardzo rzadko (stanowi 4–7% wszystkich niezłośliwych guzów krtani). W zależności od wielkości i lokalizacji, torbiele kieszonki krtaniowej mogą przebiegać bezobjawowo, powodować chrypkę, kaszel, trudności w połykaniu, duszność i w krańcowych przypadkach śmierć przez zamknięcie górnego odcinka dróg oddechowych [6–7]. Niechorująca przewlekle, niekorzystająca z porad lekarskich, 49-letnia kobieta od kilku miesięcy cierpiała z powodu duszności i męczącego kaszlu, z odpluwaniem gęstej wydzieliny. Mimo pojawienia się tych dolegliwości w dalszym ciągu nie zdecydowała się na wizytę u lekarza. Z powodu gwałtownie nasilających się duszności udała się po pomoc do znajdującej się w bliskiej odległości od miejsca zamieszkania apteki, prosząc o „coś na gardło”. W trakcie rozmowy z farmaceutką upadła, wystąpiły u niej duże trudności w oddychaniu, oddech stał się charczący. Farmaceutka natychmiast wezwała pogotowie ratunkowe. Po kilkunastu minutach, kiedy na miejscu zjawiła się ekipa karetki „R” chora była nieprzytomna, obserwowano pojedyncze bardzo płytkie oddechy i sinicę twarzy. Lekarz pogotowia ratunkowego rozpoczął akcję resuscytacyjną. Próbował 2-krotnie zaintubować chorą, umieszczając rurki intubacyjne o coraz mniejszej średnicy (8,5 i 8,0) w tchawicy. Próby okazały się nieskuteczne, a pacjentka po kilku minutach całkowicie przestała oddychać, a bezpośrednio potem doszło do zatrzymania akcji serca. Po dalszych próbach reanimacji, w tym wentylacji workiem ambu, masażu pośredniego serca i defibrylacji, lekarz pogotowia stwierdził zgon, wysuwając podejrzenie zawału serca. Na zlecenie prokuratora zwłoki zostały przewiezione do Zakładu Medycyny Sądowej w Gdańsku, gdzie przeprowadzono sekcję. O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 5 , n r 3 , m a j - c z e r w i e c 2 0 11 2WRODU\QJRO3RO 234 KAZU ISTYKA / CASE REPORTS Ryc. 2.3UHSDUDWKLVWRORJLF]Q\Z\FLQND]WRUELHOL )LJ Histopathological structure of the laryngocoele Ryc. 1.8V\WXRZDQLHWRUELHOLZREUÚELHNUWDQL )LJ/RFDWLRQRIWKHODU\QJRFRHOHLQWKHODU\Q[ W czasie badania pośmiertnego stwierdzono: w krtani okrągłą, gładkościenną, jednokomorową torbiel o średnicy 1,5 cm, leżącą na fałdach głosowych i zamykającą wejście do tchawicy. Szypuła torbieli, połączona była z przednią ścianą krtani, wyrastając z prawej kieszonki krtani. Po nacięciu z torbieli wypłynął jasny płyn o konsystencji żelu. W badaniu histopatologicznym wycinka ze ściany torbieli krtani stwierdzono: torbiel przewodowa wywodząca się z poszerzonego przewodu gruczołowego, zawiera ciecz śluzowo-surowiczą. W płucach stwierdzono wieloogniskowy śródpęcherzykowy obrzęk i dość liczne bezodczynowe wylewy krwi. W preparatach barwionych metodą Gomoriego stwierdzono ostre rozdęcie płuc III stopnia w czterostopniowej skali Reha, wskazujące na uduszenie jako przyczynę śmierci. W badaniu sekcyjnym oraz w badaniu histopatologicznym rutynowo pobranych wycinków z pozostałych narządów wewnętrznych nie stwierdzono zmian chorobowych bądź urazowych. głosowych i znajdującej się pod nią w tchawicy gęstej śluzowej treści, której odksztuszanie upośledzała opisana torbiel. Być może do uratowania chorej doszłoby w przypadku szybkiego umożliwienia dopływu powietrza do płuc przez nacięcie przedniej ściany tchawicy (koniko- lub tracheotomii), założenie rurki dotchawiczej i odessanie śluzowej treści obecnej w tchawicy [8]. Chociaż przypadki tego rodzaju zdarzają się niezmiernie rzadko, to jednak lekarz udzielający pomocy na miejscu zdarzenia, po nieudanych próbach intubacji powinien mieć świadomość, że niepowodzenie podejmowanych działań może być spowodowane przeszkodą tkwiącą w drogach oddechowych. Co więcej, duża torbiel znajdująca się na wysokości fałdów głosowych powinna zostać uwidoczniona podczas zakładania laryngoskopu, co w konsekwencji stanowiło wskazanie do natychmiastowego przeprowadzenia zabiegu koniko- bądź tracheotomii. Ponadto opisany przypadek pokazuje, że nagła duszność połączona z utratą przytomności, a w konsekwencji zgon, nie zawsze muszą być spowodowane ciężkim schorzeniem, jak np. zator tętnicy płucnej czy ostra niewydolność serca, ale także teoretycznie możliwym do szybkiego udrożnienia przy odpowiednim działaniu medycznym, zamknięciem górnych dróg oddechowych. 3,¥0,(11,&7:2 1. Raszeja S, Nasiłowski W, Markiewicz J.: Medycyna Sądowa, PZWL Warszawa 1990, 124–146. 2PöZLHQLH 2. Di Maio VJ, DiMaio D.: Medycyna Sądowa, Urban&Partner, W opisanym przypadku przyczyną śmierci 49-letniej kobiety było uduszenie gwałtowne, spowodowane zamknięciem światła dróg oddechowych przez wyrastającą ze ściany krtani torbiel. Zaburzenie oddychania było spowodowane współistnieniem dużej torbieli zlokalizowanej w krtani na wysokości fałdów 3. Toro K, Kardos M, Dunay G.: Fatal asphyxia due to laryn- 4. Satou T, Naito T, Hayashi Y, Hashimoto S, Sugiyama S.: Wrocław, 2003, 209–256. gomucocele. Forensic Sci. Int. 2009, 190, e1–4. A sudden death case of laryngocele accompanied by infarction of the dorso-lateral portion of the medulla oblongata. Legal Med. 1999, 1, 257–261. O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 5 , n r 3 , m a j - c z e r w i e c 2 0 11 KAZUISTYKA / CASE REPORTS 5. Pennings RJE, Van den Hoogen FJA, Marres HAM.: Giant laryngoceles: a cause of upper airway obstruction. Eur. ryngologia Polska 1997, 51, 550–554. 7. Arch. Otorhinolaryngol. 2001, 258, 137–140. 6. Gierek T, Majzel K, Ślaska-Kapera A.: Laryngocoele. Otola- O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 5 , n r 3 , m a j - c z e r w i e c 2 0 11 Nowak K, Waśniewska E, Szyfter W.: Laryngocoele. Otolaryngologia Polska 2002, 56, 721–725. 8. Iwankiewicz S.: Tracheotomia. PZWL Warszawa, 2008. 235