Karta zgłoszenia dziecka - przedszkole wesołe nutki dębsko

Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola na rok szkolny 2015/2016
Numer zgłoszenia (wypełnia placówka)
Data zgłoszenia
Prozę o przyjęcie dziecka do Przedszkola „Wesołe Nutki” w Dębsku.
Dane dziecka
Pesel
Imię
Drugie imię
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Obywatelstwo
Nazwisko
Adres zamieszkania
Ulica
Numer domu
Nr lokalu
Kod
Miejscowość
Poczta
Adres zameldowania (wypełnić, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
Ulica
Numer domu
Nr lokalu
Kod
Miejscowość
Poczta
Informacje dodatkowe
Dziecko z orzeczeniem poradni psychologiczno-pedagogicznej
Czy do Przedszkola „Wesołe Nutki” uczęszcza rodzeństwo?
TAK / NIE
TAK / NIE
Pobyt dziecka w placówce
Wyżywienie pełne (3 posiłki)
Wyżywienie niepełne (1 lub 2 posiłki)
Czy chcą Pąństwo zgłosić dziecko na cały rok szkolny czy na
wybrane miesiące (np.: w związku z praca sezonową?)
Dni pobytu dziecka w Przedszkolu:
TAK/ NIE
TAK/NIE
Cały rok szkolny TAK/NIE
Wybrane miesiące: jakie
…………………………………………..
Poniedziałek – piątek
TAK/NIE
Poniedziałek – niedziela
Sobota – niedziela
TAK/NIE
TAK/NIE
Wybrane dni: jakie……………………..
Godziny pobytu w placówce
Godziny pobyty w wybrane dni (jeżeli życzą sobie Państwo
pozostawiać dziecko w różnych dniach i godzinach)
OD
DO
Dzień tygodnia:
Dowóz do przedszkola (organizowany przez placówkę)
TAK / NIE
Kontakt: Agnieszka Chwastek, tel. 661 645 222, e-mail: [email protected]
Godziny:
Strona 1
Czy dziecko zostało zgłoszone również do placówki gminnej: Przedszkole „Bajkolandia” w Kaliszu Pom.?
TAK / NIE
Dane rodziców / prawnych opiekunów (obowiązkowe dane przynajmniej 1 rodzica/opiekuna)
Dane matki / prawnej opiekunki
Imię
Nazwisko
Telefon kontaktowy
Adres zamieszkania matki / prawnej opiekunki
Ulica
Numer domu
Nr lokalu
Kod
Poczta
Miejscowość
Adres zameldowania matki / opiekunki prawnej (jeżeli inny niż adres zamieszkania)
Ulica
Numer domu
Nr lokalu
Kod
Miejscowość
Dane ojca / prawnego opiekuna
Imię
Poczta
Nazwisko
Telefon kontaktowy
Adres zamieszkania ojca / prawnego opiekuna
Ulica
Numer domu
Nr lokalu
Kod
Poczta
Miejscowość
Adres zameldowania ojca / opiekuna prawnego (jeżeli inny niż adres zamieszkania)
Ulica
Numer domu
Nr lokalu
Kod
Miejscowość
Poczta
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym dobrowolnie wyrażam
zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu, w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia
procedury rekrutacji do przedszkola. Nadto w przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem pozytywnym wyrażam zgodę na
przekazanie tych danych organowi założycielskiemu oraz organowi uprawnionemu do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w
zakresie związanym z procesem kształcenia i przetwarzania tych danych przez te podmioty. Przetwarzanie tych danych będzie
odbywać się zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Przyjmuję do
wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawiania w siedzibie przedszkola.
Podpisy rodziców / prawnych opiekunów
……………………………………………………………………………………………….
Kartę należy złożyć w Przedszkolu Wesołe Nutki, Dębsko 62, 78-540 Kalisz Pomorski lub wysłać mailem na
adres [email protected])
Kontakt: Agnieszka Chwastek, tel. 661 645 222, e-mail: [email protected]
Strona 2