Wczesne straty

"The Medical and Surgical Practice of NaProTECHNOLOGY"
Rozdz. 58; str. 797 do 801 (tłumaczenie - Szymon Grzybowski)
" Wczesna utrata ciąży - przezwyciężanie aktualnego paradygmatu."
Poprzez całe lata w medycynie rozrodu panowało przekonanie, że naturalne straty ludzkich embrionów są
ekstremalnie duże. Ustalono, na przykład, że 75% naturalnych, pojedynczych poczęć nie ma szans na
rozwój powyżej szóstego tygodnia ciąży.(1) Następnie, że do większości strat dochodzi "zanim będzie
postawione kliniczne rozpoznanie ciąży". Często tymi danymi posługuje się by usprawiedliwić
zapłodnienie pozaustrojowe, bo jak zauważyli niektórzy autorowie: "poczęcie in vitro jest prawie tak samo
dobre jak naturalne gdy już można postawić kliniczne rozpoznanie ciąży."(1)
Dyskusja na ten temat rozpoczęła się wraz z publikacją badań Hertig i Rock w 1956 r. Ci badacze
prześledzili los 34 ludzkich komórek jajowych w czasie pierwszych 17 dni rozwoju, pozyskanych w sumie
od 211 pacjentek, które przeszły histerektomię po tym jak były zachęcane do współżycia. W zależności
komu się uwierzy dane wskazują, że w tej liczbie 13(2), 10(3), lub 11(4) komórek jajowych było
niewłaściwych. To badanie jest jedyne w swoim rodzaju i nigdy nie zostało powtórzone. Od czasu tego
wyniku twierdzi się, że aż 50 procent embrionów zostaje utraconych na wczesnych stadiach rozwojowych.
Ten wynik pochodzi z tej części pracy w której 4 z 8 "komórek jajowych" jeszcze przed implantacją było
nietypowe. Ta niewielka ilość i zrobiona ocena pozostaje dyskusyjna.
Podstawowe pytanie jakie należy sobie zadać czy owe "komórki jajowe" spoczywające sobie swobodnie w
jamie macicy i jajowodach kiedykolwiek były zapłodnione. Obecnie wiemy przecież, że same podziały
komórki jajowej nie są wystarczającym dowodem, że była ona zapłodniona, ponieważ niezapłodnione
komórki jajowe ssaków (także i ludzi) mogą ulegać zmianom degeneracyjnym - w tym także
nieprawidłowym podziałom.(5) Shettles pobierał niezapłodnione komórki jajowe z niepękniętych
pęcherzyków jajnikowych i wykazywały one podziały włącznie ze stadium moruli i wczesnej blastocysty.(6)
Stwierdzenie że duża liczba poczęć jest tracona na wczesnych stadiach rozwoju była także potwierdzona
na podstawie hipotetycznej analizy Robertsa i Lowe'a.(7) Ich przybliżony szacunek, że 78% poczęć ulega
stracie bazował na ciągu przypuszczeń, których nie dało się zweryfikować, np. roczny szacunek ilości
współżycia lub roczny szacunek ilości niezabezpieczonego współżycia.
Liczba naturalnych strat jest, jak dotąd, trudna do określenia z powodu naturalnych trudności w uzyskaniu
wiarygodych danych. Zasadniczo, najlepsze dostępne badania, to te które były prowadzone na różnych
gatunkach zwierząt.(8-12) We wszystkich badaniach, o których tutaj mowa, zwierzęta kontrolne były
badane w warunkach zbliżonych do naturalnych. U ssaków współczynnik strat ogółem kształtuje się na
poziomie 15%, w tym straty przedimplantacyjne oceniono na 1 do 3 procent.
Niedawno Wilcox i wsp.(13) przy użyciu codziennych próbek moczu dla oceny beta-HCG u 221 zdrowych
kobiet starających się o poczęcie, zidentyfikował 198 ciąż poprzez wzrost betaHCG w okresie
spodziewanej implantacji. Z tego 22 procent nie wykazywało już później "klinicznych objawów ciąży".(13)
W 1999 Wilcox i wsp. wciąż zajmowali się tym tematem.(14) Spośród 189 ciąż podczas których
codziennie badano poziomy betaHCG w próbkach moczu 75% rozwijało się dalej po zakończeniu
szóstego tygodnia od ostatniej miesiączki, a pozostałe 48 ciąż (25%) nie rozwijało się. Spośród tych, które
trwały wciąż po sześciu tygodniach od ostatniej miesiączki pierwszy wykrywalny poziom betaHCG
pojawiał się między 6. a 12. dniem od owulacji. Jednym z ciekawych odkryć tego badania było opisanie
zależności między czasem wystąpienia implantacji a wczesną stratą. Ustalając czas owulacji na
podstawie badań endokrynologicznych opisano zależność, że czas implantacji im bardziej odległy jest
owulacji tym bardziej sprzyja stratom. Jeśli do implantacji dochodzi do 9 dnia od owulacji to ryzyko straty
wynosi 13%. Ta proporcja potem wzrata do 26% przy implantacji w dniu 10; 52% w dniu 11 i 82% po dniu
11. To wyjątkowo cenny wkład do tego zagadnienia i temat do dalszych dociekań.(14)
Wspomniane dwa badania Wilcox'a i wsp. to istotnie przełom w porównianiu z wartościami 50 i 78% strat.
Te badania bardzo starannie zaprojektowano i użyto bardzo dokładnego pomiaru beta HCG. Pomimo to
wciąż pojawiają się stwierdzenia w stylu: "ludzki rozród jest stosunkowo niewydolny z 75. procentami strat
w związku z defektem implantacji, którego nie da się zweryfikować klinicznie".(15)
Badanie Instytutu Papieża Pawła VI.
To zagadnienie rozważaliśmy w Instytucie na wiele różnych sposobów. Oceniano między innymi w
badaniu prospektywnym 1 704 trwających ciąż - ile strat dokona się przed 20. tygodniem ich trwania.
Ogólny wskaźnik strat wyniósł 21,4% z 15,5% wczesnych poronień przed 12. tygodniem, 3,8% dla
środkowego trymestru. 1,9% ciąż ektopowych i 0,2% śmierci z powodu aborcji.
W kolejnym badaniu, bardziej specyficznym, oceniano 363 cykle, w których ocenialiśmy osoczowe
poziome betaHCG. Z tego mieliśmy 185 wyników pozytwnych i 178 negatywnych. Jednym z pytań które
zadaliśmy w czasie oceny było czy wystąpiły kliniczne objawy ciąży. Wcześniej nie poświęcano temu
większej uwagi. Opisano objawy kliniczne w 100% przypadków dodatniego testu beta HCG. Nie wystąpiły
podobne objawy u nikogo z grupy z wynikiem ujemnym. Te obserwacje były możliwe dzięki zapisom na
kartach Modelu Creighton'a. Żadne z wyżej wspomnianych badań nie miało takiego narzędzia, które
umożliwiało ocenę elementów, które przy wcześniejszych ocenach w poprzednich badaniach nie były
obserwowane. Przykładowa karta pacjentki z dodatnim testem beta HCG w dniu P+22 27,7 z następowym
spadkiem do poziomu 7,1 w dniu P+24 i nasilonym krwawieniem miesięcznym w dniu P+25 unaocznia, że
przedłużona faza Post Peak stanowiła kliniczną oznakę ciąży. Do tej pory sam wynik laboratoryjny bez
obserwowanych oznak klinicznych określany bł mianem "ciąży chemicznej". Choć tak naprawdę to wciąż
taki zapis cyklu nie jest jednoznaczny. Czy na pewno doszło do poczęcia w takim cyklu? Czy to na pewno
obecność embrionu doprowadziła do takiej sytuacji, a może mieliśmy tu tylko do czynienia z
nieprawidłowym procesem patofizjologicznym, który spowodował przejściowy wzrost beta HCG.
Obecność nieprawidłowej tkanki trofoblastu też teoretycznie może wywołać taki efekt. Nie znamy
jednoznacznej odpowiedzi. Zdaniem autora przedłużenie fazy po Peak do 18 dni i więcej jest typowym
zjawiskiem ciążowym.
To badanie było prowadzone wśród pacjentek wysokiego ryzyka. Całkowity odsetek strat sięgnął 24,9 % z
tego tylko 4 przypadki możnaby zakwalifikować jako wczesną stratę bez objawów klinicznych, ale nawet
wśród tych pacjentek faza po Peak była przedłużona. Stanowiły one 2,2% ogółu.
Jeszcze jedno badanie przeprowadzono by przeanalizować zjawisko, którym się zajęliśmy. Tym razem
grupę stanowiły pacjentki z diagnozą niepłodności. Poddano je badaniu profilu hormonalnego w fazie po
Peak. Przy ocenie wyników np odnotowano wzrost progesteronu w dniu P+11. Wykazano, że wzrostowi
beta HCG towarzyszy gwałtowny skok poziomu progesteronu. Na rysunku uwidoczniono jak, w
prawidłowo rozwijającej się ciąży, narastają poziomy progesteronu. Obserwując profil progesteronu w
fazie po Peak'owej i wzrost w dniu P+11, mamy pośredni dowód poczęcia dziecka i jego wczesnego
rozwoju. Poza tym te cykle w których doszło do wzrostu progesteronu w dniu P+11 były następnie
weryfikowane poprzez ocenę poziomu beta HCG w próbkach krwi. Okazało się, że nie w każdym
przypadku wystąpiła taka sekwencja zdarzeń. Nie możemy rozpoznać ciąży przy pomocy wyłącznej oceny
progesteronu powyższymi metodami.
W kolejnej serii badań opisano 590 cykli miesięcznych u 590 kobiet, które poddano badaniu profilu
progesteronu w fazie po Peak. Z tego 36 cykli ujawniło właściwy profil ze wzrostem w dniu P+11 (6,1%).
Procent wszystkich beta HCG dodatnich w obecności odpowiedniego progesteronu wyniósł 11,1 procent.
Całkowity odsetek wczesnych strat w przybliżeniu oszacowano na 0,67%.
Gdy połączymy te dwie metody oceny pomiaru beta HCG i progesteronu dla wszystkich 775 cyklów to
oszacowana ilość strat będzie mieścić się w przedziale 0,67 - 2,2. To wynik zgodny z badaniami
prowadzonymi na ssakach łożyskowych, które wykazywały straty na poziomie 1 - 3 procent. Dodatkowo
pacjentki, które doświadczyły straty, prawie wszystkie zaobserwowały u siebie objawy świadczące o
poczęciu dziecka.
NOTA KOŃCOWA
Od czasu badania Hertig & Rock z 1956 twierdzi się, że ludzki rozród jest ekstremalnie rozrzutny, bo
zakłada wysoki procent strat. W miarę jak badania stawały się coraz dokładniejsze okazało się, że
pierwotna opinia o 50 - 78 % wczesnych strat nie współgra z aktualną wiedzą na ten temat. Wilcox i
wsp.(14) wykazał zdecydowanie niższy odsetek strat.
Z naszych własnych badań z wykorzystaniem zarówno użytych wcześniej narzędzi jak i zupełnie
niespotykanych w innych badaniach, wynika że przy starannej obserwacji cyklu nie można powiedzieć o
ciąży bez objawów klinicznych. Ponadto, przy wykorzystaniu oznaczeń beta HCG i wzrostu progesteronu
podczas fazy lutealnej późno w cyklu ustaliliśmy współczynnik wczesnej utraty dziecka w zakresie między
0,67 a 2,2 %. Wartości te odpowidają wynikom badań nad ssakami, wykonanymi w warunkach jak
najbardziej zbliżonych do naturalnych.
.