KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA

Załącznik nr 1
Nr
zgłoszenia
(ID)
Wypełnia jednostka
Data
Godzina
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA
Dane identyfikacyjne:
Imię
Drugie imię:
Nazwisko
PESEL
Data urodzenia
Adres zamieszkania/zameldowania dziecka
Województwo
Ulica
Powiat
Nr budynku/nr lokalu
Gmina
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
Dane osobowe opiekunów prawnych
Opiekun 1
Opiekun 2
Imię i nazwisko
Telefon kontaktowy
Stopień pokrewieństwa
Adres zamieszkania/zameldowania
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
Kryteria przyjęcia
Kryteria podstawowe
zakreśl właściwą odpowiedź
Dzieci kontynuujące pobyt w żłobku spełniające warunek
dotyczący zatrudnienia obojga rodziców
TAK / NIE
Dziecko umieszczone w
pogotowiu opiekuńczym
TAK / NIE
rodzinie
zastępczej,
rodzinnym
Dziecko obojga rodziców pracujących
TAK / NIE
Dziecko rodzica/opiekuna samotnie
spełniających warunek zatrudnienia
je
wychowujących,
TAK / NIE
Dziecko obojga rodziców pracujących, którego rodzeństwo
kontynuuje pobyt w danym żłobku
TAK / NIE
Dziecko rodziców
wielodzietnej
TAK / NIE
Kryteria dodatkowe
pracujących
pochodzące
z
rodziny
Dziecko, którego jedno z rodziców pracuje
TAK / NIE
Dziecko rodziców uczących się w systemie dziennym
TAK / NIE
BRAK ZAKREŚLENIA WŁAŚCIWEJ ODPOWIEDZI TARAKTOWANE BĘDZIE JAKO
NIESPEŁNIENIE KRYTERIÓW
Oświadczenie dotyczące treści zgłoszenia
1. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor żłobka, w celu weryfikacji podanych danych,
z chwilą składania karty zgłoszenia dziecka do żłobka, może zażądać niezwłocznego
dostarczenia dokumentów potwierdzających stan faktyczny podany w Karcie zgłoszenia
dziecka do żłobka;
2. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 223 k.k. oświadczam, że podane powyżej
dane są zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku stwierdzenia (podczas weryfikacji)
poświadczenia nieprawdy zawartej w Karcie zgłoszenia dziecka do żłobka, nastąpi
dyskwalifikacja dziecka z rekrutacji.
3. Zobowiązuję się pisemnie potwierdzić wolę korzystania z usług żłobka, do którego dziecko
zostało zakwalifikowane i podpisać z dyrektorem żłobka umowę w sprawie świadczeń
żłobka w terminie od 21.05.2013 r. do 31.05.2013 r.
Niepodpisanie przez rodzica w wyznaczonym terminie umowy w sprawie świadczeń żłobka
jest równoznaczne z rezygnacją z miejsca w żłobku.
4. Wyrażam zgodę na upublicznienie na terenie żłobka listy rekrutacyjnej zawierającej dane
osobowe mojego dziecka.
…..................................
(podpis opiekuna prawnego 1)
…..................................
i/lub
(podpis opiekuna prawnego 2)
Oświadczenie dotyczące danych osobowych
Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
zawartych w w/w formularzu w celu przyjęcia dziecka do żłobka w roku szkolnym 2013/2014.
Przyjmuję do wiadomości, iż mam prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawienia. Dane
podaję dobrowolnie.
…..................................
(podpis opiekuna prawnego 1)
…..................................
i/lub
(podpis opiekuna prawnego 2)
Brzeg, dnia …....................................
Wymagane dokumenty dodatkowe potwierdzające dane rodziny:
1. W przypadku opiekuna/opiekunów pracujących zaświadczenie z miejsca pracy dotyczące
zatrudnienia w/w lub oświadczenie rodzica/rodziców.
2. W przypadku dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej, rodzinnym pogotowiu
opiekuńczym decyzja Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie, wyrok Sądu lub
oświadczenie opiekuna/opiekunów.
3. W przypadku opiekuna samotnie wychowującego: za osobę samotnie wychowującą dziecko,
uważa się jednego z rodziców albo opiekuna prawnego stanu wolnego, osobę pozostającą w
separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sadu, osobę rozwiedzioną, osobę pozostającą
w związku małżeńskim, jeżeli jej małżonek został pozbawiony praw rodzicielskich lub
odbywa karę pozbawienia wolności, potwierdzeniem jest jeden z dokumentów:
- zaświadczenie z Urzędu Stanu Cywilnego potwierdzające aktualny stan cywilny
(np. zupełny odpis aktu urodzenia dziecka, skrócony odpis aktu małżeństwa
z adnotacją o rozwodzie) lub inne dokumenty potwierdzające stan cywilny;
– wyrok sadu rodzinnego o pozbawieniu praw rodzicielskich lub separacji;
– zaświadczenie z Zakładu Karnego o odbywaniu kary pozbawienia wolności
– oświadczenie rodzica o samotnym wychowywaniu dziecka.
4. W przypadku rodziców uczących się w systemie dziennym zaświadczenie ze szkoły
potwierdzające powyższe lub oświadczenie rodzica o kontynuowaniu nauki.
5. Za rodzinę wielodzietną przyjmuje się rodzinę posiadającą więcej niż dwoje dzieci
potwierdzeniem jest jeden z dokumentów: akty urodzenia dzieci, oświadczenie rodzica o
posiadaniu więcej niż dwojga dzieci.
Dziecko ...............................................................................................................................
zostało zakwalifikowane do żłobka od dnia .......................................................................
....................................................
( podpis dyrektora )