Pobierz wersję do druku ()

1|K r e a t o r Z d r o w i a . c o m
Aby zamówić Indywidualny Plan Żywieniowy należy wypełnić formularz. Czas potrzebny do
wypełnienia to ok 30 minut. Proszę o dokładne i szczegółowe wypełnienie formularza.
Wypełniony formularz jest analizowany przez naszego dietetyka. W przypadku jakichkolwiek
wątpliwości co do udzielonych odpowiedzi, dietetyk skontaktuje się z Państwem mailowo, w
celuwyjaśnienia wątpliwości.
DANE
PERSONALNE
Imię i nazwisko:
__________________________________
Adres e-mal:
__________________________________
Rok urodzenia:
__________________________________
Płeć:
kobieta
Stan fizjologiczny:
Brak
mężczyzna
Ciąża
Laktacja
POMIARY CIAŁA
Masa ciała [kg]:
__________________________________________
Wzrost* [cm]:
__________________________________________
Obwód talii* [cm]:
__________________________________________
Obwód bioder* [cm]:
__________________________________________
* Pomiar należy wykonać zgodnie z instrukcją na obrazku.
2|K r e a t o r Z d r o w i a . c o m
CHOROBY/BADANIA
Zdiagnozowane choroby:
________________________________________________________________
Występujące alergie/nietolerancje pokarmowe
____________________________________________________________________________
Jeśli masz jakieś zalecenia lekarskie to wypisz jakie:
____________________________________________________________________________
Dodatkowe uwagi na temat stanu zdrowia:
____________________________________________________________________________
Aktualne wyniki badania krwi (morfologia, glukoza, cholesterol LDL, HDL, trójglicerydy, TSH,
CRP):
_____________________________________załaduj zdjęcie___________________________________
Jeśli stosujesz jakieś leki lub suplementy diety, to napisz ich nazwy oraz częstotliwość
stosowania:
____________________________________________________________________________
3|K r e a t o r Z d r o w i a . c o m
OCZEKIWANE REZULTATY
Jaki jest Twój cel stosowania diety?





Zdrowe żywienie - stosowanie zasad zdrowego żywienia bez zmiany masy ciała
Dieta w chorobie – żywienie w wybranej jednostce chorobowej, w tym nietolerancji
pokarmowej
Odchudzanie - poprawa nawyków żywieniowych i skuteczne zmniejszenie masy ciała
Przytycie - racjonalne zwiększenie masy ciała
Inne:________________________________________________________________________
Oceń stopień swojej motywacji do zmiany nawyków żywieniowych:




wysoki - na pewno będę przestrzegać zaleceń dietetyka
średni - pewnie będzie ciężko, ale postaram się dostosować
niski - chcę tylko spróbować, pewnie nie uda mi się zmienić nawyków
zerowy - zmuszono mnie, nikt nie będzie mi mówił co mam jeść
Czy obecna masa ciała utrzymuje się przez dłuższy czas?



Tak
Nie - spada
Nie – rośnie
Jeśli stosowana byłajakaś dieta w ostatnim półroczu, to napisz jaka:
__________________________________________________________________________________
4|K r e a t o r Z d r o w i a . c o m
STYL ŻYCIA
Wybierz opis Twojej aktywności fizycznej:





siedzący tryb życia, praca biurowa, brak ćwiczeń fizycznych w ciągu tygodnia
siedzący tryb życia, praca biurowa, 2-3 razy w tygodniu aktywność fizyczna trwająca do 1
godz.
średnio aktywny tryb życia, codzienna aktywność fizyczna trwająca do 1 godz.
aktywny tryb życia, codzienna aktywność fizyczna trwająca dłużej niż 1 godz.
praca fizyczna, duży wysiłek fizyczny
Jeśli uprawiasz jakieś sporty, to napisz jakie i jak często:
__________________________________________________________________________________
Wybierz rodzaj pracy jaki wykonujesz:
siedzący
stojący
mieszany
Czy masz regularne godziny pracy?
tak
nie
Czy masz możliwość podgrzewania posiłków w miejscu pracy?
tak
nie
Czy możesz zakupić posiłki w miejscu pracy?
tak
nie
Funkcjonowanie w ciągu dnia:
wstaję o ____ godz.
w tygodniu :
wstaję o ____ godz.
w weekend :
kładę się o ___ godz.
kładę się o ___ godz.
Umiejętności kulinarne:
potrafię zagotować wodę na herbatę
kiedy mam przepis potrafię ugotować prawie
wszystko
potrafię przyrządzić najprostsze potrawy
np. jajecznicę
w kuchni czuję się jak ryba w wodzie,
potrafię ugotować i zmodyfikować przepis,
stosuję wiele technik kulinarnych
5|K r e a t o r Z d r o w i a . c o m
ZWYCZAJE ŻYWIENIOWE
Jak dużo pijesz kawy, mocnej herbaty?
dużo
mało
wcale
Czy palisz papierosy?
tak
nie
Rozkład posiłków w ciągu dnia. Wypisz posiłki jakie spożywasz w ciągu dnia oraz przybliżoną
godzinę spożywania (śniadanie, II śniadanie, obiad, podwieczorek, kolacja, przekąska):
__________________________________________________________________________________
Który z tych posiłków jest najbardziej obfity?:
__________________________________________________________________________________
Wypisz lubiane produkty spożywcze:
__________________________________________________________________________________
Wypisz nielubiane produkty spożywcze:
__________________________________________________________________________________
Jeśli jakiś rodzaj pożywienia lub konkretny produkt źle wpływa na Twój organizm, to napisz co
to jest:
__________________________________________________________________________________
Dodatkowe informacje, które chcesz nam przekazać:
__________________________________________________________________________________
6|K r e a t o r Z d r o w i a . c o m
WYWIAD ŻYWIENIOWY
Jak często spożywasz podane poniżej produkty - wypełnij tabelę:
nigdy
rzadziej niż
1-3 razy
4-6 razy
1 raz
w tygodniu
w tygodniu
codziennie
Mleko
Sery białe, twarogi
Sery żółte, sery pleśniowe
Jogurty, maślanki, kefiry
Jajka
Strączkowe (fasola, soja)
Mięso i wędliny wieprzowe
Mięso i wędliny wołowe
Drób i wędliny drobiowe
Ryby
Pieczywo jasne, bułki
Pieczywo ciemne, graham
Ryż
Kasze
Makarony
Płatki śniadaniowe
Otręby
Owoce
Soki owocowe
Warzywa
Soki warzywne
Orzechy
Oleje roślinne
Masło
Margaryna
Ciasta, ciasteczka
Czekolady, czekoladki
Słone przekąski
Żywność fast-food
Słodzone napoje gazowane
Piwo
Wino
Inne alkohole
□ Akceptuję warunki świadczenia usług świadczone przez Serwis KreatorZdrowia.com zawarte
w Regulaminie opublikowanym na stronie: http://kreatorzdrowia.com/regulamin-sklepu/