UPOWAŻNIENIE Upoważniam w moim imieniu

Z3-PSJ-01
Laboratorium Mikrobiologii i Parazytologii PSSE w Jarocinie
Numer wydania: 1
data wydania: 31.01.2013
str. 1 z 1
UPOWAŻNIENIE
Upoważniam w moim imieniu……..………………………………………………………………….
(imię i nazwisko, PESEL lub nr dowodu tożsamości)
do odbioru sprawozdania z badania …….……………………...…………………………………….
(imię i nazwisko osoby badanej)
z Laboratorium Mikrobiologii i Parazytologii Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej
w Jarocinie.
…………………………………………….
data i czytelny podpis osoby badanej