PREZENTACJA: Stany zagrożenia życia

I KLINIKA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII WUM
www.anestezjologia1.wum.edu.pl
Dr n. med. Marcin Kołacz
Lek. Jan Pluta

Pacjent z urazem wielomiejscowym - postępowanie wstępne, FAST.

Wstępne postępowanie w ostrych zespołach wieńcowych.

Pacjent z odma opłucnową – objawy kliniczne, sposób postępowania.

Tamponada jako stan zagrożenia życia – definicja, rozpoznanie,
postępowanie.

Miejsce USG w diagnostyce stanów nagłych/anestezjologii i intensywnej
terapii.

Pacjent z urazem wielomiejscowym – jakie leki przeciwbólowe można
zastosować w opiece przedszpitalnej/SOR.

Rozpoznanie stanów
zagrożenia życia

Można ją przerwać tylko w
sytuacji zatrzymania
krążenia i/lub nagłej
niedrożności dróg
oddechowych.






Ogólne wrażenie
Oceń stan przytomności
Wykonaj stabilizację ręczną kręgosłupa
szyjnego
Ocena drożności dróg oddechowych
Ocena oddechu (częstość, charakter)
Ocena krążenia (tętno, ew. krwotoki, barwa,
kolor skóry)

WSTĘPNA




A (airway) – niedrożność dróg oddechowych
B (breathing) – oddychanie/niewydolność oddechowa
C (circulation) – krążenie (krwotok  wstrząs, NS)
D (disability) – obniżenie progu świadomości
(zwiotczone mięśnie)
CO OCENIAMY??






Wygląd ogólny
Kolor skóry
Zdolność do samodzielnego poruszania się
Mowę
Oddech
Czy widać krwawienie zewnętrzne

Tętno na tętnicy promieniowej: gdy obecne  ciśnienie >60mmHg



Otwieranie oczu:
 4 punkty – spontaniczne
 3 punkty – na polecenie
 2 punkty – na bodźce bólowe
 1 punkt – nie otwiera oczu
Kontakt słowny:
 5 punktów – odpowiedź logiczna, pacjent zorientowany co do miejsca, czasu i własnej osoby
 4 punkty – odpowiedź splątana, pacjent zdezorientowany
 3 punkty – odpowiedź nieadekwatna, nie na temat lub krzyk
 2 punkty – niezrozumiałe dźwięki, pojękiwanie
 1 punkt – bez reakcji
Reakcja ruchowa:
 6 punktów – spełnianie ruchowych poleceń słownych, migowych
 5 punktów – ruchy celowe, pacjent lokalizuje bodziec bólowy
 4 punkty – reakcja obronna na ból, wycofanie, próba usunięcia bodźca bólowego
 3 punkty – patologiczna reakcja zgięciowa, odkorowanie (przywiedzenie ramion, zgięcie w stawach
łokciowych i ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych)
 2 punkty – patologiczna reakcja wyprostna, odmóżdżenie (przywiedzenie i obrót ramion do wewnątrz,
wyprost w stawach łokciowych, nawrócenie przedramion i zgięcie stawów ręki, przeprost w stawach kończyn
dolnych, odwrócenie stopy)
 1 punkt – bez reakcji

Łącznie od 3-15 pkt.







GCS 13–15
GCS 9–12
GCS 6–8
GCS 5
GCS 4
GCS 3
– łagodne
– umiarkowane
– brak przytomności
– odkorowanie
– odmóżdżenie
– śmierć mózgowa
wynik GCS ≤ 8 stanowi wskazanie do
intubacji
SKALA AVPU
(szczególnie u dzieci)

A (Alert) – pacjent przytomny, skupia uwagę

V (Verbal) – pacjent reaguje na polecenia głosowe

P (Pain) – pacjent reaguje na bodźce bólowe

U (Unresponsive) – pacjent jest nieprzytomny, nie
reaguje na żadne bodźce.
NIEBEZPIECZNY URAZ UOGÓLNIONY
1.


wypadek komunikacyjny
upadek z wysokości
2.
CHORY NIEPRZYTOMNY
3.
WSTĘPNA OCENA WYKAZAŁA ISTOTNE
ODCHYLENIA OD NORMY
1.
PACJENCI PO URAZIE O
OGRANICZONYM ZASIĘGU np. rana
postrzałowa kończyny
2.
PACJENCI PO MAŁO GROŹNYM URAZIE +
BRAK ODCHYLEŃ WE WSTĘPNEJ OCENIE
POSZKODOWANEGO

ROZPOZNANIE
OBRAŻEŃ
STANOWIĄCYCH
ZAGROŻENIA ŻYCIA

GŁOWA (obrażenia, bolesność, źrenice, wyciek z nosa,
ucha)

SZYJA (czy są obrażenia, czy żyły szyjne są zapadnięte czy
wypełnione, czy tchawica jest w linii środkowej)

KLATKA PIERSIOWA (czy są zranienia, zniekształcenia,
ruchy opaczne, stabilność, trzeszczenia, bolesność,
symetria szmerów, odgłos opukowy)

BRZUCH (zranienia, wzmożone napięcie, ból)

MIEDNICA (objawy złamań, zwichnięć, niestabilność)

KOŃCZYNY (obrażenia, bolesność, czucie, ruchomość)

PLECY (obrażenia, bolesność) - podczas przenoszenia na
deskę ortopedyczną

W przypadku zaburzeń świadomości skrócone badanie
neurologiczne celem stwierdzenia oznak podwyższonego ciśnienia
śródczaszkowego (źrenice, obj. Cushinga, GSC)
WYWIAD - SAMPLE
S
- symptomy, dolegliwości
A
- alergie
M
- medykamenty (przyjmowane leki)
P
- przebyte choroby
L
- lunch
E
- ewentualnie co się stało przed wypadkiem
http://lifeinthefastlane.com/ccc/major-haemorrhage-in-trauma/

Mechanizm urazu wskazuje na izolowany uraz

Badanie ograniczone do danego obszaru ciała

Wywiad SAMPLE

Ocena RR, HR, liczby oddechów
 Stwierdzenie mniejszych obrażeń ciała
 U pacjentów w ciężkim stanie
przeprowadzane w czasie TRANSPORTU
 U pacjentów stabilnych przeprowadzane
na miejscu wypadku
 U pacjentów stabilnych po urazie lekkim
badanie to nie jest konieczne

Ponowne badanie chorego mające na celu
wykrycie zmian w stanie zdrowia pacjenta

U chorych w ciężkim stanie wykonywane
co 5 minut, u pozostałych co 15 minut

Każdorazowo po przeniesieniu chorego,
interwencji leczniczej, po zmianie w stanie
chorego

Poszkodowanego w wypadku traktuj tak jakby
miał uszkodzony kręgosłup
(stabilizacja ręczna, kołnierz, deska)

Stale nadzoruj, monitoruj poszkodowanego –
jego stan może się zmieniać
•
Udrożnić drogi oddechowe
•
Wspomagać oddech
•
Zatamować krwawienie zewnętrzne
•
Odpowiednio ułożyć lub nie ruszać
•
Izolować od zimna
•
Unieruchomić złamania lub zwichnięcia

25 % zgonów pourazowych w wyniku uszkodzenia klatki piersiowej

Bardzo często niedrożność dróg oddechowych

Hipowolemia – krwotok

Uszkodzenie miąższu płuc

Odma opłucnowa

Krwiak opłucnej

Uraz serca i dużych naczyń

Wiotka klatka piersiowa – uraz żeber

Drążący uraz klatki piersiowej

Nasilenie objawów proporcjonalne do
rozmiarów rany

Powietrze dostaje się do opłucnej
powodując „spadnięcie płuca”

Zapewnić drożność dróg oddechowych

Zamknąć otwartą ranę klatki piersiowej – nie zakładać
szczelnego opatrunku - przykleić z 3 stron

Tlenoterapia

Kaniula dożylna

Monitorowanie

Transport do szpitala

Uraz tępy lub penetrujący z powstaniem
mechanizmu zastawkowego

Bezpośredni stan zagrożenia życia

Zapadnięcie się płuca po stronie odmy

Przesunięcie śródpiersia na zdrową stronę,
przesunięcie tchawicy, przepełnienie żył szyjnych

Duszność

Brak szmeru pęcherzykowego

Odgłos opukowy bębenkowy





Udrożnić drogi oddechowe
Tlenoterapia
Odbarczyć odmę
Kaniula dożylna
Transport do szpitala

Zwykle uraz penetrujący

Krew w worku osierdziowym

Ucisk krwi na serce, zaburzenia napełniania jam serca,
zmniejszenie rzutu serca

Tętno paradoksalne

TRIADA BECKA:
 Hipotonia
 Poszerzenie żył szyjnych
 Ściszenie tonów serca

Udrożnienie dróg oddechowych

Tlenoterapia

Transport do szpitala

Uzupełnianie wolemii

Monitorowanie
Kryterium stwierdzenia świeżego zawału:

wzrost i/lub spadek wartości biomarkera sercowego
oraz co najmniej jedno z poniższych:

objawy podmiotowe niedokrwienia mięśnia sercowego

nowe lub przypuszczalnie nowe istotne zmiany odcinka ST i załamka T (ST-T) lub
nowy blok lewej odnogi pęczka Hisa (left bundle branch block – LBBB)

wystąpienie patologicznych załamków Q w elektrokardiogramie (EKG)

stwierdzenie w badaniu obrazowym nowego obszaru nieżywotnego mięśnia
sercowego lub nowej nieprawidłowości odcinkowej ruchomości ściany serca

wykrycie zakrzepu w tętnicy wieńcowej za pomocą angiografii lub w badaniu
autopsyjnym
European Heart Journal, 2012; DOI: 10.1093/eurheartj/ehs184
http://kardiologia.mp.pl/wytyczne/show.html?id=76069

ZAMOSTKOWY

ROZPIERAJĄCY, o charakterze
dławienia/ucisku

WYWOŁANY WYSIŁKIEM lub STRESEM

USTĘPUJĄCY PO ZAPRZESTANIU WYSIŁKU I
NITROGLICERYNIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Morfina i.v. 4-8mg (dawki frakcjonowane) (M)
Tlen (O)
NTG s.l. 0,4mg (N)
Kwas acetylosalicylowy (ASA) 150-325mg (A)
Klopidogrel 600mg
Heparyna
Na podstawie Stany nagłe T. Hryniewieckiego
Focused Assessment with Sonography for Trauma

Cel badania:
 Stwierdzenie obecności wolnego płynu w jamie
otrzewnowej, worku osierdziowym lub jamach
opłucnowych

Nie służy do oceny rodzaju płynu
http://www.criticalusg.pl/pl/fast
Badane okolice:

Okolica wątroby i prawego zachyłka opłucnej

Okolica śledziony i lewego zachyłka opłucnej

Worek osierdziowy

Miednica
http://www.criticalusg.pl/pl/fast

http://www.criticalusg.pl/pl/fast
USG płuc
 PROTOKUŁ BLUE
Bedside Lung Ultrasonography in Emergency
http://anestezjologiaregionalna.pl/podstawy/
http://www.ceurf.net/en/blueprotocol.htm





Kaniulacja naczyń pod kontrolą USG
Perikardiocenteza po kontrolą USG
Torakocenteza pod kontrolną USG
USG nerwu wzrokowego
USG zatok
criticalusg.pl

Ocena nasilenia bólu w jednej ze skal: NRS
 Jeżeli ból > 6  rozważyć zastosowanie dożylne leków opiodowych (III
stopień drabiny analgetycznej)
 Jeżeli ból <= 6  zastosować leki z I i II stopnia drabiny analgetycznej
WHO

Rozważenie zastosowania ketaminy
 0,3 mg/kg

Ocenić stan neurologiczny przed leczeniem

Odnotować godzinę i dawkę podanego leku

Unieruchomienie uszkodzonej części ciała
 Reguła Potta

Wykorzystanie metod analgezji regionalnej
 Blokada międzyżebrowa – uraz żeber

Zabezpieczenie przeciwbólowe pacjenta na dalszym
etapie diagnostycznym np. badanie obrazowe,
transport