Imię i Nazwisko - Szkoła Podstawowa nr 51 w Szczecinie

Załącznik Nr 6
do Regulaminu Zakładowego Funduszu
Świadczeń Socjalnych Szkoły Podstawowej nr 51 w Szczecinie z dnia 27.04.2015 r.
……………………………………………………………..………………
(Imię i nazwisko wnioskodawcy) /pracownik / emeryt /
Wniosek
rencista – określić/
………………………………………………………………….…………
/ Adres zamieszkania / korespondencji /
……………………………..……………………………………………
Telefon kontaktowy
o przyznanie dofinansowania do paczki
dla dzieci do ukończenia 14 roku życia
(właściwe odpowiedzi zakreślić)
Proszę o przekazania dofinansowania:
gotówką w kasie
przelewem na moje konto bankowe wskazane w dziale płac
SP nr 51 lub na
Nr konta:
 
Proszę o przyznanie dla mojego dziecka (dzieci) dofinansowania do paczek dla dzieci do
ukończenia 14 roku życia ze środków zakładowego funduszu świadczeń socjalnych:
Lp.
Imię i nazwisko dziecka
Data urodzenia
1.
2.
3.
4.
5.
Uzasadnienie wniosku:
……………………………………………………………………………………………….…………………
…………………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………………….…………
Załączniki: kopia faktury lub rachunku wystawiony na osobę uprawnianą do korzystania z ZFŚS
potwierdzający poniesione wydatki na zakup paczki dla dziecka / dzieci.
Ja niżej podpisany Wnioskodawca oświadczam, że dochód netto przypadający na
jednego członka rodziny wynosi …………...............zł. i, że jest on zgodny ze
złożonym „Oświadczeniem o sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej do celów
ZFŚS” wg załącznika Nr 1 do Regulaminu ZFŚS.
Sprawdził/a
………………………
(data i podpis członka Komisji ZFŚS)
…………………………………………….
(data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem,
świadoma/my odpowiedzialności regulaminowej i karnej. Wyrażam zgodę na sprawdzenie
powyższych danych.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu otrzymania świadczenia
z ZFŚS w Szkole Podstawowej nr 51 w Szczecinie.
Szczecin, dnia …………………………………
(data)
……………………………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy)
-1-
PROPOZYCJA KOMISJI SOCJALNEJ
Na posiedzeniu w dniu ……………..Komisja Socjalna postanowiła:
*)
pozytywnie
zaopiniować
dofinansowanie
do
paczki
dla
dziecka
/
dzieci
do
paczki
dla
dziecka
/
dzieci
w wysokości………….………………zł.
*)
negatywnie
zaopiniować
dofinansowanie
……..…………………………………………………………………………………………………………
(podać powód nie przyznania świadczenia)
Podpisy członków Komisji :
1.
……………………………………..
2.
……………………………………..
3.
……………………………………..
4.
……………………………………..
5.
……………………………………..
6.
…………………………………….
DECYZJA PRACODAWCY
*) Przyznano dofinansowanie do paczki dla dziecka / dzieci w wysokości ………………..….……zł.
*) Nie przyznano dofinansowania do paczki dla dziecka / dzieci…………………………………........
(podać powód)
…………………………………………….……………………………………………………..…………….
…………………………………………
(data i podpis pracodawcy)
* niepotrzebne skreślić
-2-