Imię i Nazwisko - Szkoła Podstawowa nr 51 w Szczecinie

Załącznik Nr 11
do Regulaminu Zakładowego Funduszu
Świadczeń Socjalnych Szkoły Podstawowej nr 51 w Szczecinie z dnia 27.04.2015r.
Część A (wypełnia wnioskodawca)
……………………………………………………………..………………
(Imię i nazwisko wnioskodawcy)- pracownik / emeryt /
rencista – określić)
Wniosek
………………………………………………………………….…………
/ Adres zamieszkania / do korespondencji /
……………………………..……………………………………………
Telefon kontaktowy
o przyznanie pożyczki mieszkaniowej
z ZFŚS
(właściwe odpowiedzi zakreślić)
Proszę o przekazanie pożyczki mieszkaniowej :
gotówką w kasie
przelewem na moje konto bankowe wskazane w dziale płac
SP nr 51 lub na
 
Nr konta:
Proszę o udzielenie mi zwrotnej pożyczki mieszkaniowej z ZFŚS, którą przeznaczę
na*:
a) remont mieszkania i jego modernizację w wysokości ………….……..…
b) uzupełnienie wkładu mieszkaniowego w wysokości …….……………….
c) adaptację pomieszczeń na cele mieszkaniowe w wysokości ……………………
d) spłatę kredytu mieszkaniowego w wysokości ………………………..
e) zakup mieszkania na rynku wtórnym …………………………….
oraz, którą zobowiązuję się spłacić wraz z odsetkami w …… ( 12, 24, 36 ) ratach
miesięcznych.
Uzasadnienie wniosku:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że jestem najemcą – właścicielem **
………………………………………………………………………………………………………..
( ** wpisać rodzaj zajmowanego lokalu i prawa własności pod wyżej wskazanym adresem).
Ja niżej podpisany Wnioskodawca oświadczam, że dochód netto przypadający
na jednego członka rodziny wynosi …………...............zł. i, że jest on zgodny ze
złożonym „Oświadczeniem o sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej do celów
ZFŚS” wg załącznika Nr 1 do Regulaminu ZFŚS.
Sprawdził/a
……………………...
…………………………………………….
(data i podpis członka Komisji ZFŚS)
Lp.
Imię i nazwisko
(data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
Pokrewieństwo
Dzieci – data urodzenia
Miejsce pracy
Nazwa szkoły
Nazwa uczelni
Czas trwania nauki
Bieżący rok nauki
Wnioskodawca
Verte
1
Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadoma/my
odpowiedzialności regulaminowej i karnej. Wyrażam zgodę na sprawdzenie powyższych danych.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu otrzymania świadczenia
z ZFŚS w Szkole Podstawowej nr 51 w Szczecinie.
Szczecin, dnia …………………………………
……………………………………………………
(czytelny własnoręczny podpis pożyczkobiorcy)
(data)
_____________________________________________________________________________________________________
Część B (wypełnia zakład pracy zatrudniającego wnioskodawcę)
1. Pan/Pani ……………………………….. jest pracownikiem Szkoły Podstawowej nr 51 zatrudnionym
od dnia …………. na czas ……………………na stanowisku …….……………………………..…….……
.
Szczecin, dnia ……………….
……………………..……………………….
(podpis i pieczęć pracownika kadr)
2. Pan/Pani ……………………………….. ostatnią pożyczkę mieszkaniową z ZFŚS otrzymała / nie
otrzymała ** z przeznaczeniem na ……………………………………………...…. dnia ………………
3. Pożyczka wymieniona w część B pkt. 2 niniejszego wniosku została / nie została ** spłacona dnia
………….
**niepotrzebne skreślić
Szczecin, dnia ……………….
………………………………………….
(podpis i pieczęć pracownika księgowości)
_________________________________________________________________________________
Część C (wypełnia Komisja Socjalna)
PROPOZYCJA KOMISJI SOCJALNEJ
Na posiedzeniu w dniu ……………………………………..Komisja Socjalna postanowiła:
*) pozytywnie zaopiniować zwrotną pożyczkę mieszkaniową w wysokości ………………zł.
*) negatywnie zaopiniować zwrotną pożyczkę mieszkaniową ………………….…………..……………….
(podać powód nie przyznania świadczenia)
Podpisy członków Komisji :
1.
……………………………………..
2.
……………………………………..
3.
……………………………………..
4.
……………………………………..
5.
……………………………………..
6.
……………………………………..
DECYZJA PRACODAWCY
*) Przyznano zwrotną pożyczkę mieszkaniową w wysokości ………………zł.
*) Nie przyznano zwrotnej pożyczki mieszkaniowej…………………………….…………………………….
(podać powód)
……………..…………………………………
(data i podpis pracodawcy)
* niepotrzebne skreślić
2