URZĄD MIASTA RADZIONKÓW

URZĄD MIASTA RADZIONKÓW
ul. Męczenników Oświęcimia 42
41-922 Radzionków
REFERAT POLITYKI SPOŁECZNEJ I EDUKACJI
ul. Kużaja 19
tel. 032 289-08-83
wew. 5 lub 6
data wpływu, podpis osoby przyjmującej wniosek
Radzionków, dnia .............................
W N I O S E K O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
1) DANE WNIOSKODAWCY*:
Imię i nazwisko: .....................................................................................................................................................
Adres zamieszkania: ul. .................................................................. nr domu........................... nr lok...................
Kod pocztowy.................................miejscowość.........................................................tel.:.....................................
Adres do korespondencji ........................................................................................................................................
2) DANE UCZNIA UBIEGAJĄCEGO SIĘ O STYPENDIUM:
Imię i nazwisko: .....................................................................................................................................................
Data urodzenia ................................................................................ PESEL............................................................
Imiona i nazwiska rodziców ...................................................................................................................................
Miejsce zamieszkania ucznia ..................................................................................................................................
Nazwa, adres szkoły i klasa ...................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
3) STYPENDIUM ZAMIERZAM PRZEZNACZYĆ NA**:
a)
pokrycie całkowite lub częściowe zakupu podręczników, słowników, pomocy naukowych,
dydaktycznych, przyborów szkolnych,
b) całkowite lub częściowe sfinansowanie dodatkowych, pozalekcyjnych i pozaszkolnych zajęć
edukacyjnych, w tym wyrównawczych, nauki języków obcych, nauki gry na instrumentach,
c)
całkowite lub częściowe pokrycie kosztów zakwaterowania w bursie, internacie lub na stancji,
d) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z transportem do i ze szkoły środkami
komunikacji publicznej.
(ppkt „c” i „d” dotyczą stypendium dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych i kolegiów wymienionych
w art. 90b ust. 3 pkt. 1 ustawy o systemie oświaty, pobierających naukę poza Radzionkowem)
4) UZASADNIENIE WNIOSKU (wskazać w szczególności czy w rodzinie występuje: bezrobocie,
niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji
opiekuńczo-wychowawczych, rodzina jest niepełna, problem alkoholowy, narkotykowy lub wystąpiło
zdarzenie losowe)
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
5) INFORMACJE DOTYCZĄCE OSÓB POZOSTAJĄCYCH W RODZINIE:
Imię i nazwisko
Lp.
PESEL
Stopień
pokrewieństwa
Wysokość
dochodów ***
Łączny dochód w rodzinie
Dochód przypadający na jedną osobę w rodzinie wynosi:
............................................................................................
Ja niżej podpisany (-a) zostałem (-am) pouczony (-a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 KK
za składanie fałszywych zeznań. Niezwłocznie powiadomię tut. Urząd Miasta o ustaniu przyczyn, które
stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.
Oświadczam, iż stosownie do treści art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity
Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku
z prowadzonym postępowaniem. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, iż posiadam prawo wglądu do moich danych osobowych
w siedzibie administratora danych tj. w Referacie Polityki Społecznej i Edukacji w Radzionkowie, ul. Kużaja 19.
..............................................
(podpis wnioskodawcy)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Art. 233. § 1 KK . Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym
na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
Uwagi
*
wnioskodawcą może być: rodzic, pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły, kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego
kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych lub ośrodka, o którym mowa w art. 90b ust. 3
pkt 2 ustawy o systemie oświaty.
**
właściwe podkreślić
***
należy podać potwierdzoną wysokość wynagrodzenia netto zwiększoną o zasiłek rodzinny, dodatek pielęgnacyjny,
zaliczkę alimentacyjną lub alimenty oraz dodatek mieszkaniowy. Załączona do wniosku dokumentacja finansowa
musi być aktualna tj. dotyczyć miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu
z miesiąca, w którym wniosek został złożony.
Jeśli wnioskodawca ubiega się o stypendium dla kilku osób w rodzinie jest zobowiązany do złożenia
odrębnych wniosków. W takim przypadku załączniki należy dołączyć tylko do jednego wniosku.
Do wniosku należy dołączyć:
-
zaświadczenie pracodawców o dochodach wszystkich członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym;
w przypadku osób bezrobotnych aktualne zaświadczenia z Powiatowego Urzędu Pracy, bądź oświadczenie osoby,
która nie jest zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy;
w przypadku rodzin niepełnych: kserokopia wyroku lub ugody sądowej, w której określono wysokość alimentów,
a w przypadku gdy rodzic dziecka zmarł kserokopia aktu zgonu;
kserokopie aktualnych decyzji przyznających świadczenia, zasiłki i dodatki (przyznane przez inne instytucje niż
pracodawca);
kserokopia aktu urodzenia dziecka w przypadku, gdy rodzic nosi inne nazwisko niż dziecko
dowód tożsamości wnioskodawcy do wglądu.
Przyznane stypendium szkolne:
a) proszę przekazywać na konto**
.......................................................................................................................................................................
(nazwa banku)
b) proszę wypłacać w kasie Urzędu Miasta Radzionków**
.........................................
(podpis wnioskodawcy)
**
właściwe podkreślić