docStypendia - WNIOSEK
download 
Reklamacja Transkrypt
Stypendia - WNIOSEK
Załącznik do Zasad udzielania uczniom „Stypendium Prezydenta Miasta Jaworzna” Wniosek o udzielenie STYPENDIUM PREZYDENTA MIASTA JAWORZNA na rok szkolny ................../................. Wnioskodawca............................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................... (imię i nazwisko wnioskodawcy, dodatkowo nazwa szkoły, w przypadku wnioskodawcy dyrektora – dokładny adres – telefon) Przedkładam wniosek o udzielenie „Stypendium Prezydenta Miasta Jaworzna” dla ucznia / uczennicy ...................................................................................................................................... syna / córki .................................................................................................................................................. (imiona rodziców) urodzonego /ej/ dnia ........................................................ w ...................................................................... uczęszczającego /ej/ w roku szkolnym ........................../................................ do klasy ...................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... (podać pełną nazwę szkoły oraz zespołu szkół jeŜeli szkoła funkcjonuje w jego ramach organizacyjnych) Uzasadnienie (konkretne i wyczerpujące) ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Załączona dokumentacja dotycząca osiągnięć kandydata (potwierdzone za zgodność przez szkołę kserokopie świadectw, dyplomów, opinii, potwierdzeń itp.) 1) Kserokopia świadectwa kandydata za rok szkolny ........................../.........................., 2) Opinia rady pedagogicznej szkoły (zespołu szkół), do której uczęszcza kandydat, 3) ............................................................................................................................................................... 4) ............................................................................................................................................................... 5) ............................................................................................................................................................... 6) ............................................................................................................................................................... Podpis wnioskodawcy ..................................................... dnia ................................................... --------------------------------------------------------------------------Oświadczam1 , Ŝe wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (danych osobowych mojego dziecka/podopiecznego) zawartych w niniejszym wniosku dla potrzeb postępowania związanego z rozpatrywaniem mojej kandydatury (kandydatury mojego dziecka/podopiecznego) do „Stypendium Prezydenta Miasta Jaworzna” zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.). Podpis oświadczającego ................................................. dnia .............................................. --------------------------------------------------------------------------- Adnotacje komisji opiniującej wnioski ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Podpis przewodniczącego komisji Jaworzno, dnia ..................................................... 1 Oświadczają pełnoletni uczniowie lub jeden z rodziców, lub prawnych opiekunów ucznia niepełnoletniego.
