/pieczątka gminy/

Szkody < 30% śred. rocznej produkcji
Protokół uproszczony dla całego gospodarstwa
/pieczątka urzędu gminy/
z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie rolnym
sporządzony po wystąpieniu .………………..……….…………….................
/wymienić rodzaj niekorzystnego zjawiska atmosferycznego 1/
..................................................................................................
/imię i nazwisko, nazwa podmiotu, dla którego sporządzony jest protokół/
............................................................. ............................
/adres siedziby gospodarstwa/
............................................................. ......................
/gmina/
/adres zamieszkania/
/gmina/
Komisja gminna ds. szacowania szkód w gospodarstwach rolnych spowodowanych niekorzystnymi zjawiskami
atmosferycznymi, powołana zarządzeniem Wojewody Łódzkiego Nr 135/2009, z dnia 1 czerwca 2009 r. oraz
zarządzeniem Wojewody Łódzkiego Nr 117/2012, z dnia 11 maja 2012 r., w składzie:
Imię i Nazwisko
Instytucja
1. ……….......................……………………....
2. …………………………………………….....
3. ……………………………………………....
4. ……………………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
przeprowadziła w dniu .................................... lustrację upraw na miejscu w wymienionym powyżej gospodarstwie
i stwierdziła następujące szkody:
Rodzaj uszkodzonej uprawy / gatunku
w wyniku zjawiska klęskowego
Powierzchnia uprawy dotknięta
zjawiskiem /ha fizyczne/
Razem
Obniżenie plonu w %
xxxxx
Średnia roczna produkcja wynosi ……………………. zł. Kwota oszacowanych szkód wg obniżonego przychodu
w uprawach wynosi …………………………….….zł i stanowi ………….……. % średniej rocznej produkcji.
Komisja ustaliła, że wymienione zjawisko ............................................................................................................................
w gospodarstwie rolnym miało miejsce:
a) w dniu ...............................................................
b) w okresie od dnia ........................................ do dnia ....................................................................
Powierzchnia użytków rolnych przeznaczonych pod uprawę 2
z
wnioskiem
o
przyznanie
płatności
bezpośrednich
oraz
pkt
5
wniosku
(wg rzeczywistego stanu użytkowania, zgodna
zgłoszeniowego rolnika o oszacowanie szkód)
wynosi ............................... ha, w tym:
grunty orne (R) ....................................................... ha, trwałe użytki zielone (Ł, PS) ........................................... ha,
uprawy trwałe (sady, plantacje wieloletnie powyżej 5 lat) ........................................ ha
W załączeniu: zał. nr 1 – zakres i wysokość oszacowanych szkód wg obniżonego przychodu w uprawach,
zał. nr 1A – średnia roczna produkcja roślinna w gospodarstwie za okres 3 lat oraz zał. nr 2 – średnia roczna
produkcja zwierzęca*
...............................................
/czytelny podpis rolnika/
............................................................
/lub osoby upoważnionej do podpisu/
Czytelne podpisy Komisji Gminnej:
1 .........................................................
2 .........................................................
3 .........................................................
4 .........................................................
Data sporządzenia protokołu .................................
1
rodzaje zjawisk: susza, powódź, huragan, gradobicie, ujemne skutki przezimowania, przymrozki wiosenne, deszcz nawalny
podać stan posiadania UR na terenie całego gospodarstwa
* niepotrzebne skreślić
Protokół sporządza komisja, w której znajduje się siedziba gospodarstwa
2