Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia PRAWNIK DLA LEKARZA

Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia PRAWNIK DLA LEKARZA
(wersja papierowa)
Ubezpieczający/ubezpieczony:...................................................................................................
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………….
Adres (ulica, miasto, kod pocztowy)……………………………………………………………………………………………
Numer PESEL …………………………………………………………………………………………………………………..
Telefon kontaktowy……………………………………………………………………………………………………………..
Adres email………………………………………………………………………………………………………………………
DATA POCZĄTKU ROCZNEGO OKRESU UBEZPIECZENIA…………………………………………………………..
□
Wariant I - TAK
Ochrona Prawna Zawodowa:
Ochrona prawna w postępowaniu cywilnym w razie skierowania przeciwko Ubezpieczonemu powództwa o
zapłatę odszkodowania za szkodę wyrządzoną nienależytym wykonaniem świadczeń medycznych;
Ochrona prawna w zakresie postępowań dyscyplinarnych i administracyjnych związanych z wykonywaniem
zawodu – przed organami samorządu zawodowego oraz organami administracji publicznej;
Ochrona prawna umów związanych z wykonywaniem zawodu m.in. umowy OC, umowy z NFZ, umowy
najmu pomieszczeń służących do wykonywania zawodu;
Ochrona Prawna i asysta prawna w zakresie prawa karnego i wykroczeń;
Ochrona prawna i asystę prawna w związku z dochodzeniem własnych roszczeń odszkodowawczych z tytułu
czynów niedozwolonych, również znieważenie;
Ochrona prawna w zakresie ubezpieczeń społecznych;
Ochrona prawna prawa pracy,;
Ochrona prawna w zakresie naruszenia dóbr osobistych;
Ochrona prawna w zakresie prawa prasowego;
Ochrona prawna w zakresie danych osobowych.
□
Wariant II - TAK
Ochrona Prawna Zawodowa (zakres wariantu I) + Ochrona Prawa Życia prywatnego
Lekarza i jego Rodziny
Ochrona prawna przy dochodzeniu własnych odszkodowań przez ubezpieczonego, z tytułu czynów
niedozwolonych, których następstwem jest szkoda osobowa albo majątkowa ubezpieczonego;
Ochrona Prawna i asysta prawna w zakresie prawa karnego i wykroczeń;
Ochrona prawna umów, obejmują obronę interesów ubezpieczonego z tytułu umów o charakterze
zobowiązaniowym i praw rzeczowych;
Ochrona prawna w zakresie ubezpieczeń społecznych;
Ochrona prawna w zakresie danych osobowych;
Ochrona prawna prawa pracy;
Ochrona prawna w zakresie ubezpieczeń komunikacyjnych .
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez APRIL Polska Medbroker Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (00-833),
ul. Sienna 73 danych osobowych udostępnionych przeze mnie w związku z zawieraniem na moją rzecz umów ubezpieczenia. Wskazane dane
mogą być wykorzystywane dla celów związanych z zawieraniem i wykonywaniem wskazanych umów i w tym zakresie, z uwagi na
prowadzoną przez APRIL Polska Medbroker Sp. z o.o. działalność brokerską, przekazywane innym podmiotom, w szczególności zakładom
ubezpieczeń, przy zachowaniu wszystkich wynikających z ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych środków
ostrożności. Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie pozostałej działalności prowadzonej przez
APRIL Polska Medbroker Sp. z o.o., w celach marketingowych i promocyjnych. Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany, że
zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt 3 i 4 ustawy o ochronie danych osobowych, podanie danych jest dobrowolne, a ponadto każdemu przysługuje
prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
Warszawa ……………………..
Podpis………………………………..
Wypełniony i podpisany wniosek proszę wysłać do APRIL Polska Medbroker Sp. z o. o
Fax: (022) 295-80-50 , e-mail: [email protected] lub pocztą: 00-833 Warszawa ul. Sienna 73