Kardiologia Harrisona_duoton.vp

Rozdzia³
94
PRZEZCEWNIKOWE LECZENIE PODOSTREGO
ROZWARSTWIENIA AORTY
Christoph A. Nienaber
Postêpowanie w przypadku pacjentów z podostrym
rozwarstwieniem aorty piersiowej (tj. trwaj¹ce > 14
dni od rozwarstwienia) jest z³o¿onym zagadnieniem
bez jasnych wytycznych. Zarówno leczenie farmakologiczne, jak i chirurgiczne nie jest doskona³e i wi¹¿e
siê z pewnym odsetkiem niepowodzeñ, chorobowoœci
i œmiertelnoœci oraz stopniowym poszerzeniem fa³szywego œwiat³a i tworzeniem têtniaka. Podczas gdy stabilizacja œwiat³a aorty pozostaje trudna do przewidzenia, ze zdarzaj¹cymi siê pêkniêciem i progresj¹ w czasie leczenia zachowawczego, resekcja chirurgiczna
niesie ze sob¹ ryzyko zarówno uszkodzenia rdzenia
krêgowego, jak i zgonu u 14-67% pacjentów (Coselli i
wsp., 1997; Fuster i Halperin, 1994; Glower i wsp.,
1990). Konieczna jest wiêc nowa strategia leczenia
wstecznego rozwarstwienia aorty oraz rozdarcia postêpuj¹cego w dó³ z pocz¹tkiem zlokalizowanym dystalnie od têtnicy podobojczykowej; z rozwojem nieoperacyjnej rekonstrukcji rozwarstwienia aorty piersiowej poprzez interwencyjne przykrycie miejsca rozdarcia za pomoc¹ stentgraftu, zostanie prawdopodobnie rozwi¹zany du¿y dylemat terapeutyczny.
Zgromadzone doœwiadczenie z ponad 40 przypadków sugeruje, ¿e konwersja z rozwarstwienia niestabilnego do stabilnej, zrekonstruowanej aorty jest
osi¹galna dziêki wewn¹trznaczyniowym stentgraftom
(Kouchoukos i Dougenis, 1997). Od paŸdziernika
1997 r., kolejnych 42 pacjentów (œrednia wieku 56 ±
12 lat) z podostrym lub przewlek³ym rozwarstwieniem aorty typu B zosta³o poddanych zabiegowi
wszczepienia wewn¹trznaczyniowego stentgraftu.
Kryteria selekcji opiera³y siê na warunkach anatomi-
cznych, takich jak miejsce pêkniêcia na wysokoœci lub
poni¿ej lewej têtnicy podobojczykowej oraz odpowiedni dostêp do têtnicy biodrowej lub udowej o niezbyt krêtym przebiegu. Oœmiu pacjentów mia³o wczeœniej zabieg z powodu rozwarstwienia typu A. D³ugoœæ rozwarstwionej blaszki wynosi³a 15-42 cm, z rozszerzeniem rozwarstwienia na odcinek piersiowo-brzuszny u 17 chorych. Wszczepienie stentgraftu
przez têtnicê udow¹ proponowano po wykazaniu proksymalnego punktu wyjœcia fa³szywego œwiat³a naczynia, œwiat³a w³aœciwego o œrednicy < 4 cm i braku
spontanicznego powstania zakrzepu w fa³szywym
œwietle. Rozwarstwienie dochodz¹ce do podzia³u aorty, krêtoœæ przebiegu lub zagiêcie nie wyklucza³y
umiejscowienia stentgraftu pod warunkiem, i¿ mo¿liwy by³ dostêp przez têtnicê biodrow¹ pozwalaj¹cy na
wprowadzenie koszulki prowadnika 22-27 F.
Protokó³ obrazowania
Kandydatów badano w sekwencji echo-spin (anatomicznej) rezonansu magnetycznego (MRI) oraz trójwymiarowej angiografii rezonansu magnetycznego po
podaniu bolusa Gd-DPTA. W celu uzyskania projekcji
o maksymalnym wysyceniu zastosowano trójwymiarowe sekwencje FLASH na zatrzymanym oddechu.
Obrazuj¹c 64 przyleg³e przekroje interpolowane stosowano tryb jednej drugiej K-space akwizycji danych
w kierunku fazy koduj¹cej na skanerze 1,5-teslowym
MR, wyposa¿onym w ultraszybki system gradientów;
do transmisji i odbioru sygna³u u¿yto cewki body. Za
pomoc¹ subobjêtoœciowej rekonstrukcji wielop³asz-
515
516
Rozdzia³ 94
RYC. 94.1. Trójwymiarowy angiogram MR (projekcja najwiêkszej intensywnoœci – MIP,
orientacja strza³kowo-skoœna). Rozwarstwienie aorty typu B po bolusie GdDTPA. Angiogram MR ukazuje du¿e
wrota têtniaka dystalnie do têtnicy podobojczykowej z obydwoma œwiat³ami:
ma³ym zwê¿onym œwiat³em w³aœciwym
oraz szerokim fa³szywym.
RYC. 94.2. Po przykryciu miejsca uszkodzenia za
pomoc¹ wewn¹trznaczyniowego stentgraftu, w³aœciwe œwiat³o ulega poszerzeniu do rozmiarów prawid³owych, a fa³szywe œwiat³o jest ca³kowicie zamkniête
przez zakrzep.
czyznowej we wszystkich przypadkach zidentyfikowano rozwarstwiaj¹c¹ siê blaszkê, dok³adne miejsce komunikacji oraz fa³szywe œwiat³o naczynia (ryc.
94.1). Ocena morfometryczna obrazów z MR oraz
angiogramów zosta³a wykorzystana do zaprojektowania ka¿dego stentgraftu przed wszczepieniem.
Wszyscy chorzy mieli wykonane badanie MR po zabiegu, w celu udokumentowania ca³kowitego zamkniêcia po³¹czenia pomiêdzy œwiat³ami i/lub powstania zakrzepu w obrêbie fa³szywego œwiat³a (ryc.
94.2).
skopowym i ultrasonograficznym potwierdzeniu
umiejscowienia prowadnika w prawdziwym œwietle
aorty, wprowadzono koszulkê ze stentem i opró¿nionym balonem. Z³o¿ony stent przemieszczono do bli¿szych wrót têtniaka pod jednoczesn¹ kontrol¹ przezprze³ykowej echokardiografii dopplerowskiej kodowanej kolorem. Kiedy dakronow¹ pow³okê wycentrowano nad miejscem komunikacji têtniaka, pod kontrol¹ ultrasonograficzn¹ zosta³ otwarty samorozprê¿alny stentgraft. Aby zapewniæ optymaln¹ pozycjê
stentgraftu zadbano o przykrycie wrót rozwarstwienia
oraz zabezpieczenie lewej têtnicy podobojczykowej za
pomoc¹ spirali nagiej sprê¿ynki nitinolowej (Kouchoukos i Dougenis, 1997).
Implantacja stentgraftu
Wszczepienie stentgraftu przeprowadzano w pracowni cewnikowania serca u pacjentów w znieczuleniu
ogólnym i sztucznie wentylowanych. Procedurê rozpoczynano podawaniem 5000 jednostek IU heparyny
i wprowadzeniem cewnika 6F typu pigtail przez lew¹
têtnicê podobojczykow¹, s³u¿¹cego do precyzyjnej
kontroli w bezpoœredniej bliskoœci têtnicy podobojczykowej i do wykonywania angiogramów w czasie
procedury. Têtnica udowa lub dalsza czêœæ têtnicy biodrowej zosta³a chirurgicznie wypreparowana i wprowadzono do niej 0,035-calowy prowadnik. Po fluoro-
SkutecznoϾ procedury
Ca³kowite przykrycie wrót fa³szywego œwiat³a zosta³o udokumentowane za pomoc¹ echokardiografii
przezprze³ykowej (TTE) oraz aortografii u 39 z 42 pacjentów (93%). Dwóch chorych otrzyma³o dwa stentgrafty, a dwaj inni wymagali dodatkowego stentowania ujœcia lewej têtnicy nerkowej. Zapocz¹tkowanie
wykrzepiania w fa³szywym œwietle zaobserwowano
w echokardiografii przezprze³ykowej u 34 pacjentów
517
Przezcewnikowe leczenie podostrego rozwarstwienia aorty
TABELA 94.1. Leczenie rozwarstwienia aorty typu B.
Zmienna
Chirurgiczne
(n = 12)
Stentgraft
(n = 42)
p
12
8±2
40
1,4 ± 0,6
NS
< 0,001
22 ± 7,4
27 ± 2
92 ± 45
40 ± 24
6
12,8 ± 4,8
38 ± 4
26 ± 10
6±7
31
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
NS
1 (8)
1 (8)
4 (33)
5 (42)
2 (17)
3 (25)
5 (42)
3 (25)
7 (58)
0
0
0
4 (10)
0
1 (2,5)
2 (5)
0
41 (97,5)
NS
NS
0,03
0,04
NS
0,04
0,04
NS
0,03
Procedura
Znieczulenie ogólne
Czas trwania, godziny
Proteza
D³ugoœæ, cm
Œrednica, mm
Intensywny nadzór medyczny, godz.
Czas pobytu w szpitalu, dni
Temperatura cia³a (> 38°C)
Œmiertelnoœæ (n, %)
Przedoperacyjna
Po 30 dniach
Po roku
Skumulowana chorobowoϾ (n, %)
Paraplegia
Ubytki neurologiczne
Powik³ania oddechowe
NiewydolnoϾ nerek
Rekonwalescencja fizyczna (n, %)
NS – nieznacz¹ce.
(81%) w czasie procedury. Rekonwalescencja ¿adnego
z biorców stentgraftu nie by³a wyd³u¿ona. Czas pobytu na oddziale intensywnego nadzoru wynosi³ 36 ±
12 godzin; jeden z pacjentów dozna³ zatorowego udaru mózgu w 12 godzin po wszczepieniu stentgraftu.
Przebieg œród- i pooperacyjny odby³ siê bez powik³añ
(tab. 94.1). Przemijaj¹cy zespó³ powszczepienny
z ³agodn¹ leukocytoz¹, podwy¿szonymi poziomami
bia³ka CRP oraz umiarkowanie podwy¿szon¹ temperatur¹ cia³a notowano u 75% pacjentów; ³agodny do
umiarkowanego, nieswoisty ból pleców by³ opisywany u oko³o jednej trzeciej chorych – zanik³ w ci¹gu 12
± 5 dni.
Obrazowanie w trakcie
zabiegu i w okresie obserwacji
Poza powtarzanymi angiogramani kontrastowymi
przezprze³ykowa echokardiografia dopplerowska kodowana kolorem zapewnia³a u¿yteczny wgl¹d zarówno w dok³adne po³o¿enie stentgraftu, jak i monitorowanie przep³ywu krwi do fa³szywego œwiat³a z przerwaniem kodowanego kolorem przep³ywu po rozprê¿eniu stentgraftu. Ponadto, zarówno angiografia, jak
i echokardiografia przezprze³ykowa potwierdza³y poszerzenie prawdziwego œwiat³a po rozprê¿eniu stentgraftu o 28 ± 10 mm (lub o 51 ± 24% szerokoœci wyjœciowej przed wszczepieniem). W trakcie procedury
ultrasonografia tak¿e wykrywa³a zakrzepicê fa³szywe-
RYC. 94.3. Kontrolne badanie MR po podaniu bolusa Gd-DTPA wykazuje skuteczn¹, niechirurgiczn¹ rekonstrukcjê aorty piersiowej po umieszczeniu stentgraftu zamykaj¹cego bli¿sze wrota rozwarstwienia.