, dnia______________ PEŁNOMOCNICTWO Działając w imieniu

_________________, dnia______________
PEŁNOMOCNICTWO
Działając w imieniu _____________________________________________________________,
(dalej „Korzystający”) niniejszym udzielam/y nieodwołalnego pełnomocnictwa IMPULS-LEASING
Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, zarejestrowanej w rejestrze przedsiębiorców prowadzonym
przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
pod numerem KRS 0000275587, NIP: 522-283-68-65, do dokonania w imieniu Korzystającego
następujących czynności:
1. zawarcia umów ubezpieczenia Przedmiotu Leasingu, określonego w umowie leasingu
nr …….. z dnia …………… (dalej „Przedmiot”), obejmujących łącznie cały okres
obowiązywania ww. umowy leasingu, a także na czas po jej wygaśnięciu lub rozwiązaniu,
w którym Przedmiot pozostanie w posiadaniu Korzystającego, od wszelkich ryzyk w tym
ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (dalej „OC”), jeżeli Przedmiot podlega
obowiązkowemu ubezpieczeniu OC, na rachunek IMPULS-LEASING Polska Sp. z o.o.
(tj. Finansującego z ww. umowy leasingu) z siedzibą w Warszawie, który będzie ubezpieczony
i będzie mu przysługiwało świadczenie ubezpieczeniowe, przy czym pełnomocnik może
zawrzeć umowę ubezpieczenia za pośrednictwem obsługującej go agencji ubezpieczeniowej
z wybranym przez siebie ubezpieczycielem i na warunkach według uznania pełnomocnika;
z zastrzeżeniem, że w odniesieniu do pojazdów mechanicznych umowa ubezpieczenia będzie
obejmowała co najmniej następujący zakres: ubezpieczenie OC, AC, NW, KR,
2. wypowiadania w imieniu Korzystającego umów ubezpieczenia,
3. podpisywania w imieniu Korzystającego wniosku o zwrot składki za niewykorzystany okres
ochrony ubezpieczeniowej, oraz innych czynności związanych z administrowaniem
tj. zarządzaniem i rozporządzaniem zawartą umową ubezpieczenia,
4. zawarcia według uznania pełnomocnika umów zmieniających lub wznawiających zawarte
odnośnie Przedmiotu umowy ubezpieczenia, przy czym w przypadku niezapłacenia przez
Korzystającego składki lub innych opłat we wskazanym w polisie terminie, pełnomocnik jest
uprawniony do zawarcia w imieniu Korzystającego umowy przelewu praw i obowiązków na
rzecz pełnomocnika przysługujących Korzystającemu z tytułu umowy ubezpieczenia,
5. podania do wiadomości ubezpieczyciela wszystkich znanych pełnomocnikowi okoliczności,
o które Ubezpieczyciel zapytuje w formularzu oferty albo w innych pismach przed zawarciem
umowy oraz w razie istnienia takiego obowiązku - informowania Ubezpieczyciela o zmianach
tych okoliczności,
6. odbioru od Ubezpieczyciela dokumentów ubezpieczeniowych oraz ogólnych warunków
ubezpieczenia,
7. wszelkich innych czynności niezbędnych do wykonania niniejszego pełnomocnictwa.
Pełnomocnik może ustanowić dalszych pełnomocników do dokonania czynności objętych
niniejszym pełnomocnictwem.
…………………………………………………
(podpis Mocodawcy/Korzystającego)
Pełnomocnictwo do zawarcia umowy ubezpieczenia (wersja:30/03/2011)