Formularz zgłoszenia konferencja Łąka w mieście

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA KONFERENCJĘ
Łąka w mieście.
Cele i metody tworzenia i restytucji ekosystemów półnaturalnych odpornych na presję
gatunków inwazyjnych.
która odbędzie się 15.04.2016 w Warszawie
IMIĘ I NAZWISKO UCZESTNICZKI/UCZESTNIKA: ____________________________________________________________________
(PROSIMY O UŻYWANIE DRUKOWANYCH LITER)
TEL. KONTAKTOWY: ___________________________________________________________
ADRES E-MAIL: ____________________________________________________________________________________________
NAZWA REPREZENTOWANEJ INSTYTUCJI/WYDZIAŁU: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Organizatorem konferencji jest Miasto st. Warszawa oraz Uniwersytet Warszawski. Uczestnictwo w konferencji jest bezpłatne i
obejmuje udział w wykładach, dyskusjach, lunchu i przerwach kawowych. Zgłoszenie prosimy przesłać do dnia 08.04.2016 na
adres: [email protected]. W razie pytań proszę kontaktować się ze Sławomirem Sendzielskim pod numerem
508-455-300 lub Martą Jermaczek-Sitak pod numerem 501-275-126. Więcej informacji o projekcie znaleźć można na stronie
internetowej projektu http://www.lakawarszawska.pl
Ja niżej podpisana/podpisany:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Zarząd Mienia m. st. Warszawy moich danych osobowych zawartych w
formularzu zgłoszeniowym w zakresie imienia, nazwiska, adresu e-mail i numeru telefonu na potrzeby procesu rejestracji
uczestników konferencji: „Łąka w mieście. Cele i metody tworzenia i restytucji ekosystemów półnaturalnych odpornych na presję
gatunków”
zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 (tj.
Dz.U. z 2014r. poz.1182).
Administratorem danych jest Zarząd Mienia m. st. Warszawy z siedzibą 01-248 Warszawa ul. Jana Kazimierza 62.
Wyrażam, zgodę na nieodpłatne utrwalenie przez Zarząd Mienia m. st. Warszawy lub podmioty działające na jego
zlecenie podczas konferencji w dniu 15.04.2016r. na temat: „Łąka w mieście. Cele i metody tworzenia i restytucji ekosystemów
półnaturalnych odpornych na presję gatunków” inwazyjnych mojego wizerunku, w formie fotografii, wideo i dźwięku na potrzeby
dokumentacji i promocji projektu „Restytucja łąk zalewowych na warszawskim odcinku OSOP Natura 2000 Dolina Środkowej Wisły
(PLB 140004)” w ramach którego przeprowadzona będzie ta konferencja. Zgoda obejmuje utrwalanie i powielanie wykonanych
zdjęć, wideo i audio za pośrednictwem dowolnego medium oraz publikację na stronach internetowych administrowanych przez
jednostki budżetowe Miasta Stołecznego Warszawy oraz w materiałach promujących projekt. Jednocześnie zrzekam się prawa do
każdorazowego zatwierdzania materiałów fotograficznych, wideo i audio wykorzystujących mój wizerunek.
Oświadczam, że w całości zapoznałam/em się z treścią powyższych zgód i w pełni rozumiem ich treść.
Czytelny podpis: __________________________
Miejscowość i data:
_________________________
Projekt „Restytucja łąk zalewowych na warszawskim odcinku
OSOP Natura 2000 Dolina Środkowej Wisły (PLB 140004)”
otrzymał dofinansowanie z Islandii, Lichtensteinu i Norwegii w
ramach Mechanizmu Finansowego Europejskiego Obszaru
Gospodarczego 2009-2014.