dnia ________2016 roku Zarząd Giełdy Papierów Wartościowych w

__________________, dnia ________2016 roku
Zarząd Giełdy
Papierów Wartościowych w Warszawie S.A.
ul. Książęca 4
00-498 Warszawa
ZAWIADOMIENIE O UDZIELENIU PEŁNOMOCNICTWA W POSTACI ELEKTRONICZNEJ
PRZEZ OSOBĘ FIZYCZNĄ
Akcjonariusz dokonujący zawiadomienia (wpisać dane dokładnie identyfikujące Akcjonariusza oraz
dane kontaktowe: adres e-mail i numeru telefonu do kontaktów):
__________________________________________________________________
(imię i nazwisko)
__________________________________________________________________
(miejsce i adres zamieszkania)
__________________________________________________________________
(PESEL, dane kontaktowe: e-mail, telefon)
1
posiadający __________________________) * akcji Giełdy Papierów Wartościowych
(liczba i rodzaj akcji)
w Warszawie
S.A.,
zapisanych
na
rachunku
papierów
wartościowych
___________________________________________________________________________*
(nazwa instytucji prowadzącej rachunek)
w
2
uprawniających do wykonywania ___________________________ głosów na Nadzwyczajnym
(liczba głosów)
Walnym Zgromadzeniu Giełdy Papierów Wartościowych w Warszawie S.A. zwołanym na 30 listopada
2016 r.
Informuję, że w dniu ______________________________ roku zostało udzielone pełnomocnictwo
(data)
w postaci elektronicznej __________________________________________legitymującemu/ej się
(imię i nazwisko)
______________________________________________nr_______________________________
(nazwa dokumentu)
(numer dokumentu)
do reprezentowania mnie jako akcjonariusza i właściciela wymienionych powyżej akcji Giełdy
Papierów Wartościowych w Warszawie S.A. na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu zwołanym na
dzień 30 listopada 2016 r. poprzez uczestniczenie w moim imieniu w tym Walnym Zgromadzeniu i
wykonywaniu w moim imieniu prawa głosu ze wszystkich wymienionych wyżej akcji.
* zawiadomienie jest równoznaczne z udzieleniem pełnomocnictwa osobie wymienionej wyżej
_______________________________________
(podpis Akcjonariusza)
* do zawiadomienia dołączam udzielone pełnomocnictwo w postaci pliku PDF
-----------------------------------------*1 Jeżeli Akcjonariusz posiada akcje zapisane na więcej niż jednym rachunku papierów
wartościowych i ustanawia oddzielnych pełnomocników do wykonywania praw z akcji zapisanych na
każdym z rachunków, należy wpisać ilość akcji z danego rachunku papierów wartościowych.
*2 Wypełnić jeśli Akcjonariusz posiada akcje zapisane na więcej niż jednym rachunku papierów
wartościowych i ustanawia oddzielnych pełnomocników do wykonywania praw z akcji zapisanych na
każdym z rachunków.
* Należy zaznaczyć właściwe pole