wniosek o opinię PSP dot. imprez masowych

........................................................
..............................................
(Organizator, nazwa firmy/imię i nazwisko)
(miejscowość, data)
........................................................
(adres, siedziba)
........................................................
(miejscowość, kod pocztowy)
........................................................
(telefon kontaktowy)
Komendant Miejski
Państwowej Straży Pożarnej
m.st. Warszawy
ul. Polna 1
00-622 Warszawa
Wniosek o wydanie opinii
o niezbędnej wielkości sił i środków potrzebnych do zabezpieczenia imprezy masowej,
zastrzeżeniach do stanu technicznego obiektu (terenu)
oraz o przewidywanych zagrożeniach
Zwracam się z prośbą o wydanie opinii w trybie art. 25 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 marca
2009 r. o bezpieczeństwie imprez masowych (Dz. U. z 2009 r. Nr 62, poz. 504 z późn. zm.)
dotyczącą imprezy masowej pn.:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
która ma się odbyć w obiekcie/na terenie*.................................................................................................
....................................................................................................................................................................
w dniu/dniach* ....................................................................................................................................... r.
(dokładna nazwa i adres obiektu/terenu)
*) – niepotrzebne skreślić
Dodatkowe dane dotyczące przedmiotowej imprezy:
1. Liczba uczestników .......................................................................................................................
2. Informacja o przewidywanym użyciu materiałów pirotechnicznych ............................................
3. Informacja o obiektach tymczasowych .........................................................................................
4. Informacja o dodatkowych elementach wystroju wnętrz wykorzystywanych w czasie imprezy
.......................................................................................................................................................
5. Informacja o dodatkowych urządzeniach i instalacjach wykorzystywanych na potrzeby
imprezy………………………………………………………………………………………..
strona 1 z 2
Załączniki:
- instrukcja postępowania w przypadku powstania pożaru lub innego miejscowego
zagrożenia w miejscu i czasie trwania imprezy masowej (opracowana zgodnie
z rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia
13.08.2009 r. w sprawie zakresu instrukcji postępowania w przypadku powstania
pożaru lub innego miejscowego zagrożenia w miejscu i czasie imprezy masowej
Dz. U. Nr 135 poz. 1113 z 2009 r.),
- graficzny plan obiektu (terenu), na którym ma być przeprowadzona impreza masowa,
wraz z oznaczeniami wskazanymi w ww. rozporządzeniu MSWiA,
- program i regulamin imprezy masowej wraz z informacją o sposobie udostępniania
go uczestnikom imprezy masowej,
- regulamin obiektu (terenu) wraz z informacją o sposobie udostępniania
go uczestnikom imprezy masowej,
- instrukcja określająca zadania służby porządkowej oraz służby informacyjnej,
- warunki łączności pomiędzy podmiotami biorącymi udział w zabezpieczeniu imprezy
masowej,
- informacja o przewidywanych zagrożeniach bezpieczeństwa i porządku publicznego,
liczbie, organizacji, oznakowaniu, wyposażeniu i sposobie rozmieszczenia służby
porządkowej oraz służby informacyjnej.
- terminarz rozgrywek meczów piłki nożnej lub terminarz innych imprez masowych –
w przypadku imprez masowych organizowanych cyklicznie,
- osobie wyznaczonej na kierownika do spraw bezpieczeństwa, w tym jego dane
obejmujące: imię, nazwisko, numer PESEL, numer i datę wydania zaświadczenia
o ukończeniu kursu dla kierowników do spraw bezpieczeństwa imprez masowych,
a w przypadku imprezy masowej podwyższonego ryzyka dodatkowo numer i datę
wydania licencji pracownika ochrony fizycznej drugiego stopnia,
- informację o zainstalowanych urządzeniach rejestrujących obraz i dźwięk,
- informację o powiadomieniu podmiotów (komendanta oddziału Straży Granicznej,
komendanta terenowej jednostki organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej)
w przypadku przeprowadzania imprezy masowej w strefie nadgranicznej lub na
terenach będących w zarządzie jednostek organizacyjnych podległych,
podporządkowanych lub nadzorowanych przez Ministra Obrony Narodowej.
..........................................................................
(podpis wnioskodawcy)
strona 2 z 2