KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA na rok 2013/2014

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA na rok 2013/2014
Imię i nazwisko dziecka: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Data urodzin dziecka: …………………………………………………………………………………………………………………………..
Numer PESEL dziecka: ………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres zameldowania: …………………………………………………………………………………………………………………………..
Mama/Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Telefon kontaktowy do mamy: …………………………………………………………………………………………………………….
Tata/Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefon kontaktowy do taty: ………………………………………………………………………………………………………………..
Adres e-mail: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Rodzeostwo (wiek): ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Osoby upoważnione do odbierania dziecka z przedszkola (imię i nazwisko, stopieo pokrewieostwa
oraz numer dokumentu tożsamości):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Ważne informacje o dziecku (choroby, wady rozwojowe, alergie, zalecana ilośd snu w ciągu dnia):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zobowiązanie:
1. Zobowiązuje się do wpłaty wpisowego w wysokości 500 PLN w terminie 7 dni roboczych od dnia
złożenia deklaracji. Numer konta na który należy wpłacid wpisowe:
Alior Bank 40 2490 0005 0000 4530 8447 6274
2. Poinformuję o jakichkolwiek zmianach w podanych wyżej informacjach.
Przyjmuję do wiadomości, że wpłata wpisowego w terminie gwarantuje mojemu dziecku miejsce w
Przedszkolu Niepublicznym Żyrafa. Wpisowe jest bezzwrotne.
Podpisanie umowy określającej szczegółowe warunkinastąpi przed rozpoczęciem roku
przedszkolnego.
Oświadczenie Rodziców/Opiekunów:
Oświadczam, że przedłożone przeze mnie informacje w niniejszej karcie są zgodne ze stanem
faktycznym i wyrażam zgodę na wykorzystanie w/w danych przez przedszkole w celu przetwarzania
ich dla potrzeb pedagogicznych i edukacyjnych (art. 23 ust. 1 i 2 oraz art. 24 ustawy z dnia 29.08.1997
roku o ochronie danych osobowych, Dz. U. Nr 133, poz. 883)
Gdaosk, dnia ………………………………… …………………………………………… …………………………………………………..
(podpis czytelny matki)
(podpis czytelny ojca)