Zgłoszenie szkody – OC deliktowe i kontraktowe w tym najemcy
Transkrypt
Zgłoszenie szkody – OC deliktowe i kontraktowe w tym najemcy
Liberty Ubezpieczenia stało się częścią AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. Marka handlowa Liberty Ubezpieczenia jest używana przez AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. na podstawie umowy zawartej w związku z nabyciem portfela ubezpieczeń Liberty Seguros, Compania de Seguros y Reaseguros S.A. Oddział w Polsce. Używanie znaku towarowego Liberty Ubezpieczenia nie oznacza, że stroną umowy ubezpieczenia jest Liberty Seguros ani że Liberty Seguros ponosi odpowiedzialność z jej tytułu. AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. 00-867 Warszawa, ul. Chłodna 51 Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 0000271543, NIP 1070006155, REGON 140806789 Wysokość kapitału zakładowego 15 941 177 PLN, opłacony w całości. tel. +48 22 589 95 21, www.lu.pl Zgłoszenie szkody – OC deliktowe i kontraktowe w tym najemcy Klauzule dodatkowe: OC Data zdarzenia Miejsce zdarzenia (adres) Godzina zdarzenia Numer szkody Numer polisy PRZYCZYNA POWSTANIA SZKODY OC deliktowe i kontraktowe Klauzule dodatkowe OC OC za produkt OC za przeniesienie chorób zakaźnych OC pracodawcy OC podmiotów prowadzących hotele i ośrodki wczasowe OC za szkody w rzeczach ruchomych OC zawodowe farmaceuty OC podwykonawców OC obowiązkowe dla aptek OC za szkody w środowisku Inne SPRAWCA SZKODY Imiona i nazwisko / Firma PESEL / REGON Ulica Numer budynku Kod pocztowy Telefon Numer lokalu Miejscowość Email POSZKODOWANY Imiona i nazwisko / Firma PESEL / REGON Ulica Numer budynku Kod pocztowy Telefon Numer lokalu Miejscowość Email W przypadku, kiedy Poszkodowany jest osoba nieletnią dane opiekunów prawnych i kontakt. ŚWIADEK ZDARZENIA (DANE OSOBOWE, KONTAKT TELEFONICZNY) OPIS AKCJI RATOWNICZEJ +48 22 589 95 21 www.lu.pl OPIS OKOLICZNOŚCI I PRZEBIEG ZDARZENIA SZKIC SŁUŻBY I INSTYTUCJE POINFORMOWANE O ZDARZENIU Policja Data poinformowania Adres Pogotowie Data poinformowania Adres Straż pożarna Data poinformowania Adres Zarządca Data poinformowania Adres Inne Data poinformowania Adres DODATKOWE INFORMACJE Czy uszkodzone mienie jest objęte innym ubezpieczeniem? tak nie Czy z tytułu tej szkody otrzymano odszkodowanie? tak nie Czy zgłoszono tę szkodę? tak nie Czy Poszkodowany jest płatnikiem VAT? tak nie OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE ODBIORU ODSZKODOWANIA Przelew bankowy na rachunek WYLICZENIE WARTOŚCI STRAT Kosztorys Rachunek, faktura Inne WYKAZ ROSZCZENIA (M. IN. UTRACONEGO MIENIA) +48 22 589 95 21 www.lu.pl WYKAZ DOKUMENTÓW DOŁĄCZONYCH DO ZGŁOSZENIA Informujemy, iż Państwa dane osobowe (dotyczy osób fizycznych) będą przetwarzane przez administratora danych - AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. z siedzibą w Warszawie przy ulicy Chłodnej 51 - w celu realizacji umowy ubezpieczenia, a także, że podanie danych jest dobrowolne, jednak jest niezbędne dla rozpatrzenia sprawy szkodowej oraz przysługuje Państwu prawo dostępu do nich i poprawiania ich treści. Data i podpis +48 22 589 95 21 www.lu.pl