Druk zgłoszenia szkody mieszkaniowej i / lub OC

AXA Ubezpieczenia TUiR S.A.
00-867 Warszawa, ul. Chłodna 51
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
KRS 0000271543, NIP 1070006155, REGON 140806789
Wysokość kapitału zakładowego 15 941 177 PLN,
opłacony w całości.
tel. +48 22 589 95 21, www.lu.pl
Liberty Ubezpieczenia stało się częścią
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A.
Marka handlowa Liberty Ubezpieczenia jest używana przez
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. na podstawie umowy zawartej
w związku z nabyciem portfela ubezpieczeń Liberty Seguros,
Compania de Seguros y Reaseguros S.A. Oddział w Polsce.
Używanie znaku towarowego Liberty Ubezpieczenia nie
oznacza, że stroną umowy ubezpieczenia jest Liberty Seguros
ani że Liberty Seguros ponosi odpowiedzialność z jej tytułu.
Druk zgłoszenia szkody mieszkaniowej i / lub OC
Numer szkody
Data zdarzenia
Numer polisy
Przedmiot szkody
PRZYCZYNA POWSTANIA SZKODY
Pożar
Zalanie
Śnieg
Dym i sadza
Powódź
Uderzenie pioruna
Spływ wód po zboczach
Trzęsienie ziemi
Uderzenie pojazdu
Dewastacja
Wybuch
Silny wiatr
Lawina
Upadek przedmiotu
Szkody mrozowe
Koszty poszukiwania
i usunięcia przyczyny szkody
Inne
Upadek statku powietrznego
Deszcz nawalny
Osunięcie się ziemi
Uszkodzenie szyb
i elementów szklanych
Huk ponaddźwiękowy
Grad
Zapadanie się ziemi
Przepięcie
UBEZPIECZONY
Imiona i nazwisko / Firma
PESEL / REGON
Ulica
Numer budynku
Kod pocztowy
Telefon
Numer lokalu
Miejscowość
Email
POSZKODOWANY
Imiona i nazwisko / Firma
PESEL / REGON
Ulica
Numer budynku
Kod pocztowy
Telefon
Numer lokalu
Miejscowość
Email
Poszkodowany jest
Poszkodowany jest właścicielem
Mieszkania / budynku
Ubezpieczonym
Cesjonariuszem
Wyposażenia mieszkania
Użytkownikiem
Pracownikiem
Inny
ZGŁASZAJĄCY SZKODĘ (PROSIMY WYPEŁNIĆ JEŚLI JEST INNY NIŻ UBEZPIECZONY)
Imiona i nazwisko / Firma
PESEL/REGON
Ulica
Numer budynku
Kod pocztowy
Telefon
Numer lokalu
Miejscowość
Email
Zgłaszający jest
Właścicielem polisy
Pełnomocnikiem
Poszkodowanym w zdarzeniu
Pracownikiem
Inny
+48 22 589 95 21
www.lu.pl
ŚWIADEK ZDARZENIA (PROSIMY O PODANIE DANYCH OSOBOWYCH, ADRESOWYCH ORAZ NUMERÓW KONTAKTOWYCH SWIADKÓW)
OPIS ZDARZENIA
OPIS AKCJI RATOWNICZEJ
SŁUŻBY I INSTYTUCJE POINFORMOWANE O ZDARZENIU
Policja
Data poinformowania
Adres
Pogotowie
Data poinformowania
Adres
Straż pożarna
Data poinformowania
Adres
Zarządca
Data poinformowania
Adres
Inne
Data poinformowania
Adres
DODATKOWE INFORMACJE
Czy uszkodzone mienie jest objęte innym ubezpieczeniem?
tak
nie
Czy z tytułu tej szkody otrzymano odszkodowanie?
tak
nie
Czy zgłoszono tę szkodę?
tak
nie
Czy Poszkodowany jest płatnikiem VAT?
tak
nie
WYKAZ ROSZCZENIA (M. IN. UTRACONEGO MIENIA)
OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE ODBIORU ODSZKODOWANIA
Przelew bankowy na rachunek
Czytelny podpis
Przekaz pocztowy
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. w celu wywiązania się z zwartej umowy ubezpieczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997
roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Administratorem danych osobowych jest AXA Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., ul.
Chłodna 51, 00-867 Warszawa. Posiada Pan/Pani prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne.
+48 22 589 95 21
Czytelny podpis
www.lu.pl