docKierunki reform systemów zdrowotnych wbkrajach Europy
download 
Reklamacja Transkrypt
Kierunki reform systemów zdrowotnych wbkrajach Europy
Problemy ZarzÈdzania, vol. 13, nr 2 (53), t. 2: 81 – 99 ISSN 1644-9584, © Wydziaï ZarzÈdzania UW DOI 10.7172/1644-9584.53.5 Kierunki reform systemów zdrowotnych wb krajach Europy ¥rodkowej – przypadek WÚgier Nadesïany: 11.05.15 | Zaakceptowany do druku: 29.06.15 Jadwiga Suchecka*, Zofia Skrzypczak** Celem opracowania jest prezentacja procesu transformacji systemu zdrowotnego wb krajach Europy ¥rodkowej – ze szczególnym uwzglÚdnieniem przypadku WÚgier. Finansowanie opieki zdrowotnej wbtych krajach opieraïo siÚ na skïadce na obowiÈzkowe ubezpieczenie, pïaconej wb róĝnych proporcjach przez pracodawcÚ ibpracownika; dodatkowo wprowadzono wbniektórych krajach zasadÚ wspóïpïacenia (co-payment) za niektóre Ăwiadczenia zdrowotne oraz moĝliwe byïo caïkowite finansowanie usïug medycznych ze Ărodków prywatnych pacjenta, tzw. out-of-pocket payments. Obecnie proponowane sÈ kolejne modyfikacje systemów zdrowotnych, wynikajÈce przede wszystkim zbniestabilnoĂci systemu finansowego oraz spowolnienia wzrostu gospodarczego, bÚdÈcego skutkiem Ăwiatowego kryzysu finansowego. Sïowa kluczowe: finansowanie ochrony zdrowia, obowiÈzkowe ubezpieczenie zdrowotne, wspóïpïacenie. The Process of Transformation of Healthcare in Central Europe – Focus on Hungary Submited: 11.05.15 | Accepted: 29.06.15 The aim of the paper is to present the process of transformation of healthcare in Central Europe with focus on Hungary. Healthcare financing in this region was based on mandatory healthcare premiums paid both by the employee and the employer, although not divided equally. In addition, in ab number of countries selected health services were subject to co-payment. Moreover, certain services were fully financed by the patient as out of pocket payments. Nowadays numerous modifications of healthcare systems are being proposed due to the instability of the financial sector, as well as economic slowdown, being ab result of world financial crisis. Keywords: healthcare financing, mandatory health insurance, co-payment. JEL: I13 * ** Jadwiga Suchecka – prof. zw. dr hab., Katedra Ekonometrii Przestrzennej, Uniwersytet ódzki. Zofia Skrzypczak – doc. dr, Uniwersytet Warszawski, Wydziaï ZarzÈdzania. Adres do korespondencji: Katedra Ekonometrii Przestrzennej U, ul. Rewolucji 1905 roku 37, 90-214bódě; e-mail: [email protected]; Wydziaï ZarzÈdzania, Uniwersytet Warszawski, ul. Szturmowa 1/3, 02-678b Warszawa; email: [email protected]. Jadwiga Suchecka, Zofia Skrzypczak 1. Wprowadzenie Wspóïczesne systemy zdrowotne wbkrajach Europy ¥rodkowej powstaïy wb latach 90. XX wieku wb wyniku transformacji systemowej1, która obejmowaïa transformacjÚ ustrojowÈ ib gospodarczÈ. Naleĝy zwróciÊ uwagÚ, ĝe transformacja gospodarcza stanowi element polityki gospodarczej ibobejmuje dziaïania majÈce na celu stworzenie podmiotom gospodarczym rynkowych warunków funkcjonowania. Warunki te powinny wykraczaÊ poza sferÚ ludzkich postaw ib wynikajÈcych zb nich zachowañ (por. Baïtowski ib Miszewski, 2006, s. 23–24). Zmiany zachodzÈce wewnÈtrz systemu politycznego oraz partyjnego poszczególnych krajów zwiÈzane byïy przede wszystkim ze zmianÈ ustroju pañstwa, ale takĝe zb jakoĂciowÈ zmianÈ rzÈdzenia ib sprawowania wïadzy. IstotÚ transformacji ustrojowej wb pañstwach Europy ¥rodkowej dobrze okreĂla definicja sformuïowana przez Jana Szczepañskiego (1999, s. 73), wedïug której jest to ciÈg zmian dokonujÈcych siÚ wb róĝnych dziedzinach, prowadzÈcych do przemian istotnych dla caïego systemu spoïecznego. Przeksztaïcenia rzeczywistoĂci spoïecznej mogÈ dokonywaÊ siÚ wbwyniku reformy, rewolucji bÈdě transformacji. CechÈ charakterystycznÈ przemian systemu zdrowotnego obserwowanych od lat 90. XX wieku wb krajach Europy ¥rodkowej sÈ dwa procesy: wczeĂniej omówiona transformacja ibreforma postrzegana jako proces ewolucyjny, stopniowo ib dïugotrwale przeksztaïcajÈcy elementy systemu. Przeksztaïcenia wbsystemie powinny mieÊ charakter ewolucyjny, co oznacza, ĝe „w kolejnych latach reforma bÚdzie kontynuowana na wyĝszym jakoĂciowo poziomie organizacji ibusprawniania systemu ochrony zdrowia” (Golinowska ib Wïodarczyk, 2005, s. 3). Na system ochrony zdrowia skïada siÚ wieloĂÊ elementów tworzÈcych system organizacji ib system finansowania Ăwiadczeñ, podporzÈdkowanych nadrzÚdnemu celowi, jakim jest zaspokojenie potrzeb zdrowotnych zarówno spoïeczeñstwa, jak ib poszczególnych jego czïonków, zb jednoczesnym przestrzeganiem zasad efektywnoĂci ekonomicznej oraz racjonalnoĂci ib skutecznoĂci dziaïañ. DÈĝenie do speïnienia tych zaïoĝeñ powoduje, ĝeb wspóïczesne systemy zdrowia podlegajÈ transformacji ob róĝnej intensywnoĂci. EfektywnoĂÊ ekonomiczna transformowanych lub reformowanych systemów ochrony zdrowia zaleĝy przede wszystkim od intensywnoĂci tworzenia wspólnych funduszy oraz metod gromadzenia ibwydatkowania Ărodków finansowych, abtakĝe od sposobu okreĂlania zasad równoĂci wbfinansowaniu transformowanego systemu. Wynika stÈd, ĝe analizujÈc systemy ochrony zdrowia, naleĝy odróĝniaÊ funkcje finansowe ib organizacyjne, jakie zostaïy przypisane wbróĝnych ujÚciach majÈcych charakter modelowy sektora ochrony zdrowia. 82 DOI 10.7172/1644-9584.53.5 Kierunki reform systemów zdrowotnych w krajach Europy ¥rodkowej – przypadek WÚgier PowiÈzanie funkcji finansowania Ăwiadczeñ zdrowotnych zbodpowiednim systemem organizacyjnym moĝe odbywaÊ siÚ drogÈ: – ustalenia zasad gromadzenia dochodów jednostek ochrony zdrowia ibtworzenia wspólnych funduszy, – okreĂlenia roli nabywcy Ăwiadczeñ zdrowotnych, – sformuïowania warunków zabezpieczenia dostÚpnoĂci usïug medycznych2. Gromadzenie dochodów jest procesem uruchamiajÈcym róĝne ěródïa finansowania opieki zdrowotnej. Tworzenie wspólnych funduszy ma na celu rozïoĝenie ryzyka finansowego na caïÈ populacjÚ lub wyróĝnione grupy spoïeczne poprzez gromadzenie przedpïat na pokrycie kosztów dziaïalnoĂci jednostek ochrony zdrowia. Potencjalni indywidualni nabywcy Ăwiadczeñ powinni natomiast przyczyniaÊ siÚ do realizacji solidaryzmu, m.in. poprzez odpowiedni poziom finansowania uniezaleĝniony od ich statusu ekonomicznego. PodsumowujÈc, naleĝy stwierdziÊ, iĝ efektywnoĂÊ wspóïczesnych systemów zdrowotnych bÚdzie zaleĝaïa przede wszystkim od intensywnoĂci tworzenia wspólnych funduszy oraz gromadzenia ib wydatkowania Ărodków finansowych. Transformacja systemowa wb krajach Europy Wschodniej ib ¥rodkowej zapoczÈtkowaïa równieĝ transformacjÚ systemów zdrowotnych. W tej grupieb pañstw procesy transformacji ukierunkowane byïy na (Golinowska, 2006): • zmianÚ finansowania zb planowania budĝetowego na rzecz finansowania ze skïadki pracodawców i/lub pracowników – obowiÈzkowe ubezpieczenia zdrowotne, • wzrost autonomii sektora zdrowotnego zarówno na szczeblu terytorialnym, jak ib wb placówkach ochrony zdrowia wb sektorze publicznym, • prywatyzacjÚ okreĂlonych rodzajów opieki zdrowotnej, • implementacjÚ metod finansowania umoĝliwiajÈcych osiÈganie wynagrodzeñ „biaïego personelu” na poziomie przeciÚtnym dla gospodarki (Depta, 2011, s. 47–59). Celem niniejszego opracowania jest prezentacja procesu transformacji systemu zdrowotnego wbkrajach Europy Wschodniej ib¥rodkowej – ze szczególnym uwzglÚdnieniem przypadku WÚgier. W krajach tych finansowanie opieki zdrowotnej obejmowaïo skïadkÚ na obowiÈzkowe ubezpieczenie, pïaconÈ wbróĝnych proporcjach przez pracodawcÚ ibpracownika, wprowadzono zasadÚ wspóïpïacenia (co-payment) za niektóre Ăwiadczenia zdrowotne oraz caïkowite finansowanie usïug medycznych ze Ărodków prywatnych pacjenta tzw. out-of-pocket payments. Obecnie proponowane sÈ kolejne modyfikacje systemów zdrowotnych, wynikajÈce przede wszystkim zb niestabilnoĂci systemu finansowego oraz spowolnienia wzrostu gospodarczego, bÚdÈcego skutkiem Ăwiatowego kryzysu finansowego. Problemy ZarzÈdzania vol. 13, nr 2 (53), t. 2, 2015 83 Jadwiga Suchecka, Zofia Skrzypczak 2. Ogólna charakterystyka modeli opieki zdrowotnej W krajach Europy Wschodniej ib¥rodkowej do koñca lat 80. XX wieku obowiÈzywaï wbopiece zdrowotnej system scentralizowany, oparty na modelu Siemaszki. Funkcjonowanie tego systemu obciÈĝaïo pañstwo odpowiedzialnoĂciÈ za zdrowie spoïeczeñstwa ib gwarantowaïo powszechny dostÚp do szerokiego zakresu Ăwiadczeñ zdrowotnych. Obecnie system ten, wbwyniku procesów transformacji ibreform, przeksztaïcony zostaï wbsystem niemiecki, oparty na klasycznym modelu Bismarcka, który równieĝ podlega ciÈgïym modyfikacjom. Modyfikacje modelu Bismarcka doprowadziïy do wyodrÚbnienia siÚ dwóch podsystemów: • podsystem monopolistycznych ubezpieczeñ zdrowotnych traktowany jako klasyczny model Bismarcka, • podsystem pluralistycznych ubezpieczeñ, nazywany systemem hybrydowym, który charakteryzuje wystÚpowanie wspóïpïatnoĂci ib interwencjonizmu pañstwowego (Suchecka, 2010, s. 59). DokonujÈc porównañ obu modeli klasycznych przez pryzmat idei tworzenia systemu, finansowania usïug, zakresu interwencjonizmu pañstwa, przywilejów konsumentów/pacjentów oraz prawa do Ăwiadczeñ, moĝna dostrzec kierunki zmian wb transformowanym systemie centralistycznym. Charakterystyka omawianych modeli zb uwzglÚdnieniem wyróĝnionych kryteriów prezentowana jest wb tabeli 1. Model Bismarcka (ubezpieczeniowy) Wyznacznik Model Siemaszki Idea tworzenia systemu ZobowiÈzanie siÚ pañstwa do zapewnienia opieki zdrowotnej wszystkim obywatelom posiadajÈcym obywatelstwo danego kraju, niezaleĝnie od tego, czy jest zatrudniony, czy nie. Prawo do bezpïatnych Ăwiadczeñ zdrowotnych jest zagwarantowane konstytucyjnie. Ochrona przed skutkami nieprzewidzianych zdarzeñ losowych, wb wyniku których pogorszeniu moĝe ulec sytuacja materialna obywatela. Finansowanie usïug Caïkowite finansowanie zb budĝetu pañstwa, Ărodki przyznawane sÈ okreĂlone moĝliwoĂciami finansowymi kraju ibich wysokoĂÊ nie jest powiÈzana zbrealnymi potrzebami zdrowotnymi ludnoĂci. Przez fundusze ubezpieczeniowe gromadzone zb obowiÈzkowych skïadek pracowników ib pracodawców Udziaï pañstwa Sprawuje caïkowity nadzór nad systemem, odpowiada za dostÚp pacjentów do jednakowych Ăwiadczeñ zdrowotnych, posiada monopol wb zatrudnianiu ib wynagradzaniu pracowników, ustala Sprawuje ogólny nadzór. Tworzy ramy prawne funkcjonowania systemu. Instytucje ubezpieczeniowe sÈ zorganizowane ibfunkcjonujÈ poza administracjÈ publicznÈ pañstwa 84 DOI 10.7172/1644-9584.53.5 Kierunki reform systemów zdrowotnych w krajach Europy ¥rodkowej – przypadek WÚgier cd. tab. 1 Wyznacznik Model Bismarcka (ubezpieczeniowy) Model Siemaszki Udziaï pañstwa akty prawne okreĂlajÈce potrzeby zdrowotne spoïeczeñstwa ib strukturÚ organizacyjnÈ jednego centralnie zaplanowanego systemu. Centralne opracowanie wytycznych odnoĂnie do liczby przewidzianych poradni ib szpitali referencyjnych. Przywileje konsumentów ¥cisïa rejonizacja poradni opieki zdrowotnej (interna, pediatria, chirurgia, ginekologia, okulistyka, stomatologia), poradnie zakïadowe ib szkolne. Pacjenci sÈ objÚci opiekÈ caïkowicie zapewnionÈ przez pañstwo. Osoby osiÈgajÈce odpowiednio wysoki dochód sÈ zwolnione zb obowiÈzku ubezpieczenia – mogÈ korzystaÊ zb ubezpieczeñ prywatnych Prawo do Ăwiadczeñ Wszyscy obywatele posiadajÈcy obywatelstwo danego kraju majÈ dostÚp do bezpïatnej opieki zdrowotnej na takich samych zasadach. Wynika zb umowy ubezpieczeniowej: ubezpieczony pïaci skïadkÚ, co jest warunkiem udzielenia mu Ăwiadczenia Tabela 1. Charakterystyka modeli wedïug wybranych kryteriów. ½ródïo: opracowanie wïasne na podstawie: M. Kautsch ib in. (red.), (2001) ZarzÈdzanie wb opiece zdrowotnej. Kraków: Wolters Kluwer Polska, 36–37; E. RogoĂ ib Z. Skrzypczak (2006). OdejĂcie od modelu Siemaszki – ib co dalej zb ochronÈ zdrowia? Przypadki Rosji, Ukrainy ib otwy. Problemy ZarzÈdzania, 2, 48–49. Z przedstawionej charakterystyki obu systemów wynika miÚdzy innymi, ĝe wb kaĝdym zb nich wystÚpujÈ róĝne uregulowania prawne ksztaïtujÈce podaĝ ib popyt na Ăwiadczenie zdrowotne oraz róĝne sposoby gromadzenia ibwydatkowania Ărodków finansowych, abtakĝe okreĂlajÈce zakres redystrybucji dochodów. W tym ostatnim przypadku niezwykle waĝnÈ rolÚ odgrywajÈ odpowiednie instrumenty finansowe, które powinny charakteryzowaÊ siÚ wysokÈ wydajnoĂciÈ fiskalnÈ ib efektywnoĂciÈ ekonomicznÈ3. Instrumenty finansowe powinny speïniaÊ równieĝ funkcjÚ narzÚdzi umoĝliwiajÈcych oddziaïywanie na efektywnoĂÊ wykorzystania zasobów opieki zdrowotnej oraz na racjonalnoĂÊ zachowañ Ăwiadczeniodawców ib pacjentów (zob. Sobiech, 2007, s. 27). Wynika stÈd, ĝe decyzje dotyczÈce finansowania Ăwiadczeñ zdrowotnych powinny byÊ uwzglÚdnione wb polityce zdrowotnej kreowanej przez rzÈd danego kraju. Zb tego wzglÚdu wb teoretycznych propozycjach okreĂla siÚ funkcje finansowania systemu zdrowia wbprzyszïej polityce zdrowotnej. PowiÈzania funkcji finansowania zb zadaniami polityki zdrowotnej zaprezentowane sÈ wb tabeli 2. PodsumowujÈc, naleĝy stwierdziÊ, iĝ wbtransformowanych systemach zdrowotnych, przechodzÈcych zb systemu scentralizowanego do systemu zaopaProblemy ZarzÈdzania vol. 13, nr 2 (53), t. 2, 2015 85 Jadwiga Suchecka, Zofia Skrzypczak Funkcje finansowania Zadania polityki zdrowotnej (ustalenia) 1) Gromadzenie funduszy Ile naleĝy zgromadziÊ Ărodków ib od kogo? Dla kogo ib na jakÈ dziaïalnoĂÊ powinny byÊ przeznaczone? 2) Fundusz nabywców Z jakich ěródeï pozyskiwaÊ Ărodki finansowe? W jaki sposób dokonaÊ alokacji tych Ărodków pomiÚdzy Ăwiadczeniodawców? 3) Dostarczanie Ăwiadczeñ Od kogo kupowaÊ ib jak kupowaÊ? Po jakiej cenie kupowaÊ ib jak pïaciÊ? Tabela 2. Funkcje finansowania ibzadania polityki zdrowotnej. ½ródïo: opracowanie wïasne na podstawie: J. Figueras, M. McKee, J. Cain ibS. Lessof (2006). Health system in transition: learning from experience. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 53. trzeniowo-ubezpieczeniowego kluczowym zadaniem dla rzÈdów poszczególnych pañstw bÚdzie zapewnienie efektywnoĂci ekonomicznej wspóïczesnego systemu oraz stabilnoĂci finansowej gwarantujÈcych równowagÚ systemu zdrowotnego ib bezpieczeñstwo zdrowotne. 3. Procesy transformacji systemów ochrony zdrowia wb krajach Europy Wschodniej ib ¥rodkowej Procesy transformacji ochrony zdrowia wb krajach Europy Wschodniej ib¥rodkowej skoncentrowane byïy poczÈtkowo na najistotniejszym problemie, jakim jest ustalenie ěródeï ib sposobów gromadzenia Ărodków finansowych, zbwykorzystaniem odpowiednich instrumentów finansowych gwarantujÈcych stabilnoĂÊ finansowÈ ib efektywnoĂÊ ekonomicznÈ systemu, zb zachowaniem bezpieczeñstwa zdrowotnego spoïeczeñstwu. Wymaga to równoczesnego wykorzystania takich instrumentów finansowych, które byïyby wïaĂciwe finansom publicznym, ubezpieczeniom oraz finansom korporacji (przedsiÚbiorstw) ib rynków finansowych (Sobiech, 2007, s. 37). Te postulaty wb wiÚkszoĂci, jak wskazano wb tabeli 1, speïnia system ubezpieczeniowo-zaopatrzeniowy, wywodzÈcy siÚ zb modelu Bismarcka. W literaturze przedmiotu wymienia siÚ nastÚpujÈce instrumenty finansowe, których stosowanie uwarunkowane jest odpowiednim systemem organizacyjno-instytucjonalnym (Sobiech, 2004, s. 443): • skïadka na powszechne ubezpieczenia zdrowotne (ubezpieczenia obowiÈzkowe), która charakteryzuje siÚ wydajnoĂciÈ fiskalnÈ ibefektywnoĂciÈ ekonomicznÈ oraz ma znaczenie fiskalne, redystrybucyjne ib alokacyjne, • skïadka na dodatkowe dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne majÈca znaczenie redystrybucyjne ib alokacyjne, • wspóïpïacenie jako forma bezpoĂredniej opïaty za Ăwiadczenia zdrowotne, która peïni funkcje fiskalnÈ ib regulacyjnÈ. 86 DOI 10.7172/1644-9584.53.5 Kierunki reform systemów zdrowotnych w krajach Europy ¥rodkowej – przypadek WÚgier PodsumowujÈc dotychczasowe rozwaĝania, moĝna stwierdziÊ, iĝ wbkrajach podlegajÈcych transformacji systemowej ibekonomicznej, wbprzeksztaïcanych centralistycznych systemach zdrowotnych niezwykle waĝnÈ rolÚ przypisywano mechanizmom finansowym. Ogólne zaïoĝenia tej koncepcji zaprezentowano na rysunku 1. Użytkownicy systemu Opłaty Zabezpieczenie usług Opieka zdrowotna Mechanizmy alokacji (gromadzenie wpłat) Realizacja pokrycie potrzeb Wybór? Mechanizmy alokacji Pokrycie Tworzenie wspólnych funduszy JEDNOSTKI Nabywcy świadczeń Wybór? Mechanizm alokacji Srumienie funduszy Strumienie korzyści Uprawnieni? Fundusz globalny Współudział (wpłaty) Rysunek 1. Funkcje systemu finansowania zdrowia wbtransformowanym systemie centralistycznym. ½ródïo: opracowanie wïasne na podstawie: J. Kutzin (2001). A descriptive framework for countrylevel analysis of health care financing arrangements. Health Policy, 56, s. 181. ZapoczÈtkowanym procesom transformacji towarzyszyïy odpowiednie reformy wprowadzajÈce odpowiedni systemem organizacyjno-instytucjonalny. OgólnÈ charakterystykÚ kierunku reform typowÈ dla krajów Europy ¥rodkowo-Wschodniej prezentuje tabela 3. Kierunek reform Organizacja sektora • wprowadzenie funkcji lekarza rodzinnego ib odejĂcie od poliklinik • wyodrÚbnianie specjalistyki, placówek pielÚgnacyjnych ib hospicjów • budowa instytucji zdrowia Prywatyzacja wïasnoĂci • gabinety prywatne wb poz ib prywatna specjalistyka • prywatne szpitalnictwo, rehabilitacja, usïugi pielÚgnacyjne ibhospicja Prywatyzacja finansowania • ubezpieczenia dodatkowe, alternatywne • wspóïpïacenie wb systemie publicznym Problemy ZarzÈdzania vol. 13, nr 2 (53), t. 2, 2015 87 Jadwiga Suchecka, Zofia Skrzypczak cd. tab. 3. Kierunek reform • decentralizacja funkcji wïaĂcicielskich Decentralizacja/ • krajowa sieÊ szpitali centralizacja • decentralizacja funkcji pïatniczych Modernizacja zarzÈdzania • wprowadzenie zawodu menedĝera zdrowia, systemu informacji ob usïugach ib kosztach • sporzÈdzanie analiz ib prognoz ekonometrycznych • badanie satysfakcji pacjentów ib wykorzystywanie ich wb procesie zarzÈdzania Zmiana metod finansowania placówek • w poz od opïat za usïugÚ do kapitacji • w szpitalnictwie od opïat za osobodzieñ do DRG Tabela 3. Ogólna charakterystyka kierunków reform wb krajach Europy ¥rodkowej ib Wschodniej. ½ródïo: S. Golinowska (2006). Zmiany ib reformy systemów ochrony zdrowia wb krajach transformacji. Zeszyty Naukowe Ochrony Zdrowia, Zdrowie Publiczne ib ZarzÈdzanie, IV(1), 25. 4. Reformy systemu ochrony zdrowia na WÚgrzech WÚgierski system ochrony zdrowia przechodziï wbostatnich 20 latach szereg modyfikacji. RozpoczÚto je na poczÈtku lat 90. XX wieku od zmniejszenia stopnia centralizacji, bÚdÈcej pozostaïoĂciÈ pañstwa socjalistycznego. WÚgierski dwupoziomowy system samorzÈdowy – powiatowy oraz gminny – odgrywa znaczÈcÈ rolÚ wbsystemie ochrony zdrowia. Do zadañ samorzÈdów naleĝÈ przede wszystkim planowanie oraz zapewnienie lokalnych usïug zdrowotnych. Za podstawowÈ opiekÚ zdrowotnÈ odpowiadajÈ gminy, usïugi specjalistyczne – naleĝÈ do obowiÈzków powiatów. OpierajÈc siÚ na powszechnie panujÈcej zasadzie pomocniczoĂci, powiaty mogÈ przejmowaÊ zadania gmin, jeĂli nie sÈ one wb stanie podjÈÊ tych dziaïañ oraz wyraĝajÈ chÚÊ ich przekazania na wyĝszy poziom administracyjny. Oba podmioty mogÈ takĝe zleciÊ rolÚ dostarczyciela usïug prywatnym Ăwiadczeniodawcom. SamorzÈdy sÈ równieĝ wïaĂcicielami wiÚkszoĂci zakïadów opieki zdrowotnych funkcjonujÈcych na ich obszarze, przez co peïniÈ funkcjÚ gïównych dostawców Ăwiadczeñ. Gminy sÈ zwykle wïaĂcicielami przychodni POZ; wiÚksze zbnich mogÈ posiadaÊ przychodnie ambulatoryjne oraz szpitale oraz je prowadziÊ. Wïadze powiatu prowadzÈ duĝe szpitale powiatowe, zapewniajÈce opiekÚ specjalistycznÈ oraz wysokospecjalistycznÈ. PeïniÈc funkcjÚ wïaĂcicielskie, samorzÈdy lokalne sÈ odpowiedzialne za finansowanie – wspólnie zb rzÈdem – nakïadów inwestycyjnych wbzakresie Ăwiadczonych usïug (European Observatory on Health Systems and Policies, 2011, s. 34–35). KonsekwencjÈ reformy zdrowia publicznego ib zmian administracji wbochronie zdrowia byïo powoïanie wb1991 roku agencji rzÈdowej Narodowy 88 DOI 10.7172/1644-9584.53.5 Kierunki reform systemów zdrowotnych w krajach Europy ¥rodkowej – przypadek WÚgier UrzÈd Zdrowia Publicznego ibBiuro Administracji Medycznej (NPHMOS – National Public Health and Medical Officer Administration). Agencja ta, wraz ze Zgromadzeniem Narodowym (parlamentem), rzÈdem, Sekretariatem Stanu ds. Zdrowia ib lokalnymi wïadzami samorzÈdowymi, staïa siÚ jednym zb gïównych podmiotów systemu opieki zdrowotnej. W debatach parlamentarnych ibdyskusjach ekspertów na poczÈtku latb90. XX wieku przewijaïy siÚ koncepcje stworzenia modelu pojedynczego pïatnika lub systemu zb wieloma pïatnikami, posiadajÈcymi kompetencje ubezpieczyciela zdrowia. W rezultacie zostaï zaakceptowany model jednego pïatnika, zb moĝliwoĂciÈ wprowadzenia wielu planów ubezpieczeniowych wb przyszïoĂci4. Od 1990 do 1992 roku ubezpieczenia zdrowotne ib emerytalne byïy finansowane ze Ărodków Spoïecznych Ubezpieczeñ Zdrowotnych – SHI (Social Health Insurance). W roku 1992 rzÈd podzieliï SHI na dwa fundusze: Fundusz Ubezpieczeñ Zdrowotnych – HIF (Health Insurance Fund) ib Fundusz Ubezpieczeñ Emerytalnych – PIF (Pension Insurance Fund)5. ZarzÈdzanie tymi funduszami zostaïo zmienione wb poïowie 1993 roku. Narodowe Spoïeczne Ubezpieczenia Administracyjne zostaïy podzielone na dwa: NHIFAb(National Health Insurance Fund Administration) ibNPIFA (National Pension Insurance Fund Administration)6. Najwaĝniejsze decyzje polityczne dotyczÈce ochrony zdrowia podejmuje Zgromadzenie Narodowe. OkreĂla ono mechanizm pïatnoĂci oraz uchwala ostatecznÈ wielkoĂÊ budĝetu Funduszu Ubezpieczenia Zdrowotnego (HIF) wraz zbjego subfunduszami. Decyduje obwysokoĂci stawki ubezpieczeniowej wb danym roku (European Observatory on Health Systems and Policies, 2011, s. 27). Fundusz Ubezpieczenia Zdrowotnego (HIF) stanowi gïówne ěródïo finansowania bieĝÈcych wydatków na usïugi zdrowotne, finansuje takĝe niektóre Ăwiadczenia, takie jak zasiïek chorobowy. Dochody funduszu pochodzÈ gïównie zbobowiÈzkowych skïadek, które stanowiÈ proporcjonalny podatek dochodowy pracowników, podatków ogólnych transferowanych zb budĝetu centralnego, wpïywów bezpoĂrednich od korporacji farmaceutycznych, celowego podatku zdrowotnego oraz ěródeï prywatnych. Skïadki dla osób obniskim dochodzie opïaca rzÈd, abich wysokoĂÊ nie uwzglÚdnia ryzyka zdrowotnego. ¥rodki zbpodatków wbznacznym stopniu pokrywajÈ koszty kapitaïowe publicznych zakïadów opieki oraz niektóre zbkosztownych technologii medycznych. Podatek celowy dotyczy jedynie dochodów nieobjÚtych skïadkÈ SHI. Do prywatnych ěródeï zalicza siÚ Ărodki organizacji charytatywnych, organizacji pozarzÈdowych, korporacji, dobrowolnych ubezpieczeñ zdrowotnych, ab takĝe znacznÈ czÚĂÊ opïat bezpoĂrednich. HIF jest oddzielony od budĝetu centralnego, dlatego teĝ uzyskane na jego koncie nadwyĝki nie mogÈ byÊ transferowane na rzecz innych wydatków pañstwowych. Fundusz funkcjonuje wb podziale na 30 mniejszych funduszy, finansujÈcych poszcze- Problemy ZarzÈdzania vol. 13, nr 2 (53), t. 2, 2015 89 Jadwiga Suchecka, Zofia Skrzypczak gólne rodzaje usïug zdrowotnych (European Observatory on Health Systems and Policies, 2011, s. 67). Jeĝeli chodzi obwydatki bieĝÈce – sÈ one pokrywane przez HIF; wydatki inwestycyjne dotyczÈce opieki ambulatoryjnej ib szpitalnej sÈ finansowane przez centralne lub lokalne jednostki administracji rzÈdowej. RzÈd dodatkowo pokrywa koszty pewnych grup usïug medycznych, takich jak kosztowne wysokospecjalistyczne procedury, Ăwiadczenia wb zakresie zdrowia publicznego (European Observatory on Health Systems and Policies, 2011, s. 79). Na mocy ustawy LXXXIV zb1991 roku powoïano quasi-publiczne ciaïo do kontrolowania obu funduszy, tj. HIF (Health Insurance Fund) ib PIF (Pension Insurance Fund), które skïadaïo siÚ zbreprezentantów pracodawców ib pracowników7. SamorzÈdowy Fundusz Ubezpieczeñ Zdrowotnych ib Fundusz Emerytalny rozpoczÚïy swojÈ dziaïalnoĂÊ wb 1993 roku. Przedstawicielami pracowników byli reprezentanci róĝnych zwiÈzków zawodowych, natomiast pracodawcy byli reprezentowani przez delegatów stowarzyszeñ pracodawców8. Organizacja ta posiadaïa szerokie uprawnienia dotyczÈce decyzji budĝetowych oraz prawo weta wb przypadku niekorzystnych decyzji rzÈdowych wb sprawie ubezpieczeñ spoïecznych. W latach 1990–1994 nastÈpiïo wzmocnienie podstawowej opieki medycznej, poniewaĝ wb roku 1991 powoïano do ĝycia Narodowy Instytut Medycyny Rodzinnej, wprowadzajÈc profesjonalne standardy do tego sektora9. W 1992 roku rozpoczÚli funkcjonowanie tzw. lekarze rodzinni, abmedycyna rodzinna zostaïa wprowadzona, jako nowa ibobowiÈzkowa specjalizacja dla wszystkich lekarzy pracujÈcych wbopiece podstawowej. Obywatele otrzymali prawo wyboru swojego lekarza rodzinnego. Mechanizm opïat za usïugi lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej stanowi poïÈczenie metod prospektywnych ib retrospektywnych. Do prospektywnych zalicza siÚ stawkÚ za kaĝdego pacjenta (stawka kapitacyjna). Pacjenci majÈ prawo do wolnego wyboru lekarza POZ. Poziom finansowania konkretnej praktyki lekarskiej zaleĝny jest od liczby pacjentów, lokalizacji placówki, abpowiÚkszony jest obretrospektywne opïaty dotyczÈce pacjentów, których nie ma „na liĂcie” danego lekarza. Ambulatoryjne Ăwiadczenia specjalistyczne sÈ opïacane wbformie opïaty za usïugÚ, obliczanej na podstawie przyporzÈdkowanej kaĝdemu Ăwiadczeniu liczbie punktów. Usïugodawcy majÈ zakontraktowanÈ miesiÚczna liczbÚ punktów (po jej przekroczeniu NKUZ nie zwraca poniesionych kosztów). Opieka szpitalna jest finansowana wbzaleĝnoĂci od rodzaju przypadku oraz jego ciÚĝkoĂci. Intensywna terapia, chirurgia jednego dnia oraz ratownictwo medyczne opïacane sÈ wedïug systemu HDG – przypominajÈcym system jednorodnych grup pacjentów (JGP). Procedury wysokospecjalistyczne oraz kosztochïonne zabiegi sÈ rekompensowane na podstawie tzw. opïaty za przypadek, ab leczenie przewlekïe jest finansowane za pomocÈ stawki za tzw. osobodzieñ (European Observatory on Health Systems and Policies, 2011, s. 94–96). 90 DOI 10.7172/1644-9584.53.5 Kierunki reform systemów zdrowotnych w krajach Europy ¥rodkowej – przypadek WÚgier W 1993 roku Zgromadzenie Narodowe WÚgier rozpoczÚïo prace legislacyjne nad wprowadzeniem dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego10. Dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne miaïy mieÊ charakter komplementarny ib suplementarny, jednak – jak do tej pory – nie stanowiÈ substytucyjnego ubezpieczenia. W 1994 roku WÚgierska Izba Medyczna ibWÚgierska Izba Farmaceutów podjÚïy dziaïania, majÈce na celu wprowadzenie obowiÈzkowej przynaleĝnoĂci do nich praktykujÈcych lekarzy ib farmaceutów11. Krajowi producenci leków, wszystkie hurtownie oraz jednostki handlu detalicznego zostaïy sprywatyzowane, ab rynek farmaceutyków – zliberalizowany. W roku 1994, po objÚciu wïadzy przez nowÈ koalicjÚ, podjÚto dziaïania majÈce na celu ograniczanie kosztów sektora opieki zdrowotnej; oznaczaïo to „ciÚcia” wbrzÈdowym budĝecie na zdrowie ibprzerzucenie czÚĂci kosztów na pacjentów. Dziaïania te byïy póěniej równowaĝone ulgami podatkowymi wb postaci odpisów za zakupione dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne12. OdpowiedzialnoĂÊ za dostarczanie ib finansowanie Ăwiadczeñ wb zakresie medycyny pracy zostaïa przeniesiona na pracodawców13. RzÈd zdecydowaï siÚ ograniczyÊ nadmiernie rozbudowany sektor stacjonarnej opieki medycznej – wb rezultacie 9000 ïóĝek szpitalnych zostaïo wyïÈczonych zb systemu ochrony zdrowia14. DbajÈc ob stronÚ przychodowÈ systemu opieki zdrowotnej, rzÈd WÚgier zaproponowaï trzy rozwiÈzania: • zwiÚkszenie udziaïu podstawy skïadek HIF, • obniĝenie wysokoĂci skïadki pïaconej przez pracodawcÚ, • wprowadzenie podatku ryczaïtowego, nazwanego hipotetycznym podatkiem opieki zdrowotnej. Propozycja przygotowana wb1998 roku przewidywaïa reformÚ finansowÈ systemu zdrowia, postulowaïa wprowadzenie konkurencyjnych funduszy ubezpieczeñ zdrowotnych, ale ówczesny rzÈd nie miaï czasu na wdroĝenie tej idei wb praktykÚ. W celu ograniczenia zjawiska nieĂciÈgalnoĂci skïadek rzÈd wprowadziï proporcjonalny podatek ryczaïtowy15 oraz przeniósï odpowiedzialnoĂÊ za gromadzenia skïadek do UrzÚdu Skarbowego16. W styczniu 2001 roku nowy minister zdrowia przejÈï od Ministerstwa Finansów kontrolÚ nad NHIFA17. Ustawa LXIII zb1996 roku zostaïa zastÈpiona 10-letnim programem dziaïania wb zakresie zdrowia publicznego, wb celu podniesienia przeciÚtnego trwania ĝycia mÚĝczyzn ib kobiet – odpowiedniob do 70 ib 78 lat18. Reforma systemu dostarczania Ăwiadczeñ opieki zdrowotnej byïa kontynuowana – zachÚcano do komercjalizacji dostawców publicznych19. Po wyborach wb maju 2002 roku nastÈpiï istotny wzrost wynagrodzeñ pracowników publicznych, wb tym równieĝ pracowników sïuĝby zdrowia20. Wynosiï on np. wb przypadku pielÚgniarek okoïo 50% ib byï specjalnÈ premiÈ, majÈcÈ na celu ograniczenie odpïywu pracowników zbsektora ochrony Problemy ZarzÈdzania vol. 13, nr 2 (53), t. 2, 2015 91 Jadwiga Suchecka, Zofia Skrzypczak zdrowia. W celu podniesienia prestiĝu spoïecznego niemedycznego personelu opieki zdrowotnej utworzono IzbÚ Niemedycznego Personelu21. RzÈd cofnÈï niektóre ograniczenia wbprywatyzacji zakïadów opieki zdrowotnej wyspecyfikowane wb ustawie XXIII zb 2002 roku ib umoĝliwiï inwestycje wb prywatnym systemie ochrony zdrowia22. Wpïyw nowych regulacji na system zdrowia byï jednak ograniczany ib ostatecznie – jako niezgodny zb prawem – zostaï uchylony przez Trybunaï Konstytucyjny23. W latach 2004–2007 wiÚkszoĂÊ reform ib inicjatyw koncentrowaïa siÚ na zmianach zarzÈdzania ib organizacji wÚgierskiego systemu zdrowia: • wprowadzono konkurencyjne zarzÈdzanie do SHI poprzez wzmocnienie tzw. systemu koordynowanej opieki zdrowotnej (CCS) uruchomionego jako program pilotaĝowy, ale ostatecznie wycofanego wb 2008 roku, • wprowadzono nowe zasady regulujÈce pracÚ dostawców Ăwiadczeñ zdrowotnych, • wspierano komercjalizacjÚ dostawców ib wprowadzono outsourcing do ich zarzÈdzania, • wzmocniono wspóïpracÚ miÚdzysektorowÈ poprzez wdroĝenie Narodowego Planu Zdrowia Publicznego (NPHP), • wykorzystano ocenÚ technologii medycznych (HTA) do podejmowania decyzji ob refundacji leków przez NHIFA. Zmniejszenie wpïywów do systemu opieki zdrowotnej zbpowodu redukcji skïadki zdrowotnej pracodawców po 2006 roku spowodowaïo znaczny wzrost udziaïu budĝetu pañstwa wbfinansowaniu systemu ochrony zdrowia. W lutym 2007 roku zostaïa wprowadzona zasada wspóïpïacenia za Ăwiadczenia wb opiece ambulatoryjnej ib opïata dzienna za pobyt pacjenta wb placówce opieki stacjonarnej. Opozycja polityczna doprowadziïa jednak do referendum, wb którym spoïeczeñstwo wypowiedziaïo siÚ przeciwko nowej zasadzie wspóïpïacenia. Publiczne niezadowolenie zb innych spoïecznych reform ib ogólne spowolnienie wzrostu gospodarczego kraju doprowadziïy do upadku rzÈdzÈcej koalicji. FormuïujÈc rzÈd mniejszoĂciowy wprowadzono – wbwarunkach zarzÈdzania kryzysowego – program zawierajÈcy pakiet powaĝnych ibuciÈĝliwych dla spoïeczeñstwa przedsiÚwziÚÊ oszczÚdnoĂciowych, takĝe wbsystemie ochrony zdrowia. W maju 2010 roku rzÈd opublikowaï agendÚ, poĂwiÚcajÈc niektóre jej fragmenty systemowi ochrony zdrowia. Zaïoĝono wzrost publicznych wydatków na opiekÚ zdrowotnÈ, zwracajÈc szczególnÈ uwagÚ na programy dotyczÈce zdrowia publicznego, zwiÚkszajÈc rolÚ opieki ambulatoryjnej, wprowadzajÈc zasadÚ jednego pïatnika (system ubezpieczeñ zdrowotnych), okreĂlajÈc nowe zasady ustalania wielkoĂci Ăwiadczeñ zdrowotnych bazujÈcych na oszacowaniu potrzeb zdrowotnych ib zmniejszaniu dïugoĂci list oczekujÈcych ob 50%. W paědzierniku 2010 roku Minister Zasobów Naturalnych (ministerstwo to powstaïo zb poïÈczenia piÚciu ministerstw wczeĂniej odpowiedzial92 DOI 10.7172/1644-9584.53.5 Kierunki reform systemów zdrowotnych w krajach Europy ¥rodkowej – przypadek WÚgier nych za sprawy spoïeczne, sprawy rodziny ib mïodzieĝy, ochrony zdrowia, edukacji, kultury ib sportu) opublikowaï plan strategiczny (zwany planem Semmelweisa) ib skierowaï go do publicznej debaty wb celu przygotowania rzÈdowejbustawy, zawierajÈcej m.in. szczegóïowe strategie dla systemu zdrowotnego. ReasumujÈc: wb 2010 roku wb wyniku transformacji ib reform uksztaïtowaïa siÚ nowa struktura organizacyjna systemu zdrowia na WÚgrzech. Liczni „aktorzy” – uczestnicy systemu – zostali pogrupowani wg czterech podstawowych funkcji: zarzÈdzajÈcy/wïaĂciciel, dostawca usïug, finansowanie ib zdrowie publiczne. UwzglÚdniajÈc kierunki polityki spoïeczno-ekonomicznej WÚgier oraz warunki wzrostu gospodarczego, zdeterminowane Ăwiatowym kryzysem finansowym, rzÈd wÚgierski zmodyfikowaï system ochrony zdrowia, zwracajÈc szczególnÈ uwagÚ na ěródïa dochodów ib przepïywy finansowe. Rysunek 2 prezentuje rozwiÈzania proponowane przez rzÈd wÚgierski. NaturÚ relacji miÚdzy „aktorami” – uczestnikami systemu ochrony zdrowia pokazujÈ linie: • hierarchicznÈ – linia ciÈgïa, • kontraktowÈ – linia przerywana. Zgodnie zb obowiÈzujÈcym na WÚgrzech prawem uczestnictwo wb systemie powszechnych ubezpieczeñ jest obowiÈzkowe dla wszystkich obywateli, ab wiÚc nie ma moĝliwoĂci rezygnacji zb systemu. Zgodnie zbprzyjÚtymi ustawami spoïeczeñstwo wÚgierskie moĝna podzieliÊ na trzy grupy: • ubezpieczonych pïacÈcych skïadki na podstawie dochodu, uprawnionych do korzystania zb wszelkich Ăwiadczeñ objÚtych NKUZ, • osoby posiadajÈce uprawnienia bez obowiÈzku opïacania skïadek, • pozostaïych staïych mieszkañców, którzy sÈ zobowiÈzani do „medycznej opïaty obsïugowej” – kwota ubezpieczenia na czas okreĂlony. PrzebywajÈcy przez dïuĝszy okres, pracujÈcy na terenie WÚgier cudzoziemcy nie sÈ zobowiÈzani do przystÈpienia do systemu, mogÈ to zrobiÊ dobrowolnie. ¥wiadczenia wb ramach systemu udzielane sÈ na podstawie numeru identyfikacyjnego ubezpieczenia spoïecznego. Jest on weryfikowany podczas kaĝdej wizyty. W przypadku, gdy pacjent nie opïaciï skïadki ib ubezpieczenie jest niewaĝne, moĝe on skorzystaÊ zb niezbÚdnych usïug, zostaje jednak pouczony obkoniecznoĂci retrospektywnego pokrycia skïadki, co weryfikuje biuro podatkowe (European Observatory on Health Systems and Policies, 2011, s. 72–73). Opïaty uiszczane przez pacjentów wbwÚgierskim systemie moĝna podzieliÊ na trzy kategorie: • dopïaty do usïug czÚĂciowo finansowanych przez HIF, • zakup usïug wyïÈczonych zb zakresu Ăwiadczeñ gwarantowanych, • nieformalne („pod stoïem”) Ărodki za usïugi przysïugujÈce bezpïatnie – rodzaj wdziÚcznoĂci uznawany za dziedzictwo systemu socjalistycznego. Problemy ZarzÈdzania vol. 13, nr 2 (53), t. 2, 2015 93 Jadwiga Suchecka, Zofia Skrzypczak Płatnik 0 Ministerstwo Zasobów Naturalnych Płatnik 1 Budżet państwa Urząd podatkowy Transfery centralne Płatnik 2 Budżety lokalne Fundusz Ubezpieczeń Zdrowotnych/ /Narodowy Fundusz Ubezpieczeń Zdrowotnych Administracji Płatnik 3 UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE Subsydia podatkowe Podatki lokalne WŁADZE PAŃSTWOWE I SAMORZĄDOWE Pozostałe ministerstwa Interniści Fundacje Org. pozarządowe Korporacje Płatnik 4 Zdrowie publiczne Płatnik 5 Spec. ambulatoryjne Szpitale z ostrymi dyżurami SEKTOR PRYWATNY Rządowy system finansowania System ubezpieczeń społecznych Prywatny system finansowania DOSTAWCY USŁUG Ubezpieczeni Zatrudnieni Przedsiębiorstwa Pacjenci rezydenci Pacjenci nierezydenci Nierezydenci będący płatnikami trzeciej strony Prywatne/dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne Medyczna pomoc farmaceutczna Transfery międzysystemowe Transfery pozasystemowe Rysunek 2. System finansowania ochrony zdrowia na WÚgrzech. ½ródïo: European Observatory on Health Systems and Policies (2011). Hungary: Health System Review 2011. Health Care Systems in Transition, 13(5), s. 69. Dopïaty sÈ konieczne wb przypadku Ărodków farmaceutycznych, Ărodków pomocniczych, protez, balneoterapii, leczenia sanatoryjnego, opieki dïugoterminowej oraz usïug hotelowych wb szpitalach. Wspóïpïacenie ma równieĝ miejsce, gdy usïugi specjalistyczne uzyskiwane sÈ bez koniecznego skierowania, korzysta siÚ zb usïug innego Ăwiadczeniodawcy niĝ wskazany 94 DOI 10.7172/1644-9584.53.5 Kierunki reform systemów zdrowotnych w krajach Europy ¥rodkowej – przypadek WÚgier lub konsumuje siÚ wiÚkszÈ liczbÚ usïug, niĝ zaleciï lekarz. Mechanizmy oraz poziomy opïat sÈ ustalane przez rzÈd centralny ibsÈ zróĝnicowane dla poszczególnych Ăwiadczeñ lub produktów (European Observatory on Health Systems and Policies, 2011, s. 84). System dobrowolnych ubezpieczeñ zdrowotnych na WÚgrzech ma charakter uzupeïniajÈcy, dodatkowy. Osoby wbnim ubezpieczone wybierajÈ ten wariant ze wzglÚdu na dostÚp do usïug nieujÚtych wb koszyku Ăwiadczeñ gwarantowanych lub zbpowodu niezadowolenia ze Ăwiadczeñ sektora publicznego. Regulacje dotyczÈce utworzenia, rejestracji oraz funkcjonowania prywatnych podmiotów ubezpieczeniowych tworzone sÈ przez Zgromadzenie Narodowe, ab ich nadzorem zajmuje siÚ rzÈd (European Observatory on Health Systems and Policies, 2011, s. 89). 5. Podsumowanie ZapoczÈtkowany wb koñcu lat 90. XX wieku proces transformowania ibreformowania wÚgierskiego systemu zdrowia nie zostaï jeszcze definitywnie zakoñczony. W dalszym ciÈgu rzÈd WÚgier poszukuje racjonalnych rozwiÈzañ funkcjonowania caïego systemu wb celu zapewnienia efektywnoĂci zarówno technicznej, jak ib alokacyjnej istniejÈcych zasobów. Podobnie jak wb innych krajach zmieniajÈcej siÚ Europy Centralnej ibWschodniej wszelkie próby uporzÈdkowania prawnego ibfinansowego funkcjonowania sektora zdrowia uzaleĝnione sÈ od politycznych decyzji kolejnych rzÈdów ib ogólnej sytuacji ekonomiczno-spoïecznej kraju. Prezentowane wbniniejszym opracowaniu zmiany wbustawach ibrozporzÈdzeniach kolejnych rzÈdów wyraěnie wskazujÈ na ewolucjÚ propozycji rozwiÈzania problemu sprawnego finansowania zarzÈdzania systemem zdrowotnym. ¥wiadczy obtym dobitnie czÚste wycofywanie wprowadzonych wbĝycie ustaw ib zastÚpowanie ich rozporzÈdzeniami oraz nowymi ustawami. Wprowadzenie jednego pïatnika wbsystemie obowiÈzkowego ubezpieczenia zdrowotnego oraz kolejne jego modyfikacje nie przyniosïy oczekiwanej poprawy wbzakresie finansowania ibdostÚpnoĂci do Ăwiadczeñ zdrowotnych, abwbwyniku wprowadzenia kolejnych ustaw zostaïa zwiÚkszona bezpoĂrednia kontrola nad ubezpieczeniami oraz wdroĝona ocena technologii medycznych (HTA) ib zachÚty do zwiÚkszania konkurencyjnoĂci funkcjonowania podmiotów sektora zdrowia. Pomimo wielu starañ nie znaleziono sposobu skutecznego przydziaïu Ărodków poszczególnym dostawcom usïug zdrowotnych, chociaĝ niektóre zb nich przyczyniïy siÚ do zwiÚkszenia efektywnoĂci technicznej. Podejmowane przez rzÈd dziaïania nie wyeliminowaïy negatywnych zjawisk, takich jak: kolejki do lekarzy specjalistów ib nieformalne opïaty za udzielone Ăwiadczenia zdrowotne. PróbÈ usprawnienia funkcjonowania systemu zdrowotnego na WÚgrzech byïo uruchomienie wb 1999 roku pilotaĝowego programu wprowadzajÈcego koordynowanÈ opiekÚ zdrowotnÈ, która wb zaïoĝeniach miaïa przyczyniÊ Problemy ZarzÈdzania vol. 13, nr 2 (53), t. 2, 2015 95 Jadwiga Suchecka, Zofia Skrzypczak siÚ do zwiÚkszenia efektywnoĂci alokacyjnej systemu. Podobne oczekiwania wiÈzano zbwprowadzonym wb1993 roku wÚgierskim systemem pïatnoĂci tzw. Jednorodnych Grup Pacjentów. PoczÈtkowo system ten wprowadzaï finansowanie dostawców Ăwiadczeñ szpitalnych. Obecnie jest on unikalnym systemem identyfikacji pacjentów. Jest to system zintegrowany, dostarczajÈcy informacji obkaĝdym pacjencie dotyczÈcych zuĝycia leków, korzystania zbambulatoryjnych usïug specjalistycznych ibszpitalnych. Stanowi wiÚc bogaty, zintegrowany zestaw danych dla decydentów. Niestety nie jest on wb peïni wykorzystany wb celu kreowania odpowiedniej polityki zdrowotnej. W ostatnich latach wprowadzono równieĝ, obok wspóïpïacenia, dodatkowe ěródïo finansowania opieki zdrowotnej – uzupeïniajÈce, dobrowolne ib komercyjne ubezpieczenia zdrowotne, nadzorowane przez rzÈd. Przypisy 1 W polskiej literaturze definicjÚ transformacji systemowej upowszechniï M. Nasiïowski (1995, s. 78). Wedïug tej definicji transformacja systemowa wb krajach Europy ¥rodkowej to „przejĂcie od gospodarki centralnie planowanej do gospodarki rynkowej, obejmujÈce zmianÚ ustroju politycznego oraz tworzenie rynkowych warunków funkcjonowania wszystkich podmiotów gospodarczych, tj. przedsiÚbiorstw, jednostek budĝetowych ib gospodarstw domowych”. 2 Klasyfikacja modeli systemów zdrowotnych zostaïa zaprezentowana m.in. wb monografii: Suchecka (2010, s. 45–69). 3 Problemom efektywnoĂci wspóïczesnych systemów ochrony zdrowia poĂwiÚcone byïy warsztaty zorganizowane 28 listopada 2012 roku wbBrukseli. Szczegóïowe informacje na ten temat zawiera publikacja opracowana przez Directorate General For Internal Policies Policy Department (2012). 4 Uchwaïa nr 60/1991. (X. 29). OGY Zgromadzenia Narodowego dotyczÈca Ubezpieczeñ Spoïecznych gïosi, ĝe Zgromadzenie Narodowe okreĂla gïówne kierunki ksztaïtowania emerytur ib systemu ubezpieczeñ zdrowotnych (Resolution No. 60/1991. (X. 29.) OGY of the National Assembly on Social Insurance proclaims that the National Assembly sets out the main directions of the pension and health insurance system). 5 Ustawa X zb1992 r. wbsprawie budĝetu na rok 1992 Funduszu Ubezpieczeñ Spoïecznych budĝetu 1992 oraz zmiany Ustawa XXI zb 1988 r. wb sprawie Funduszu Ubezpieczeñ Spoïecznych (ogïoszone: 03.09.1992). Act X of 1992 on the Social Insurance Fund’s Budget of 1992 and the Amendment of Act XXI of 1988 on the Social Insurance Fund (promulgated: 09/03/1992). 6 Dekret rzÈdowy 91/1993. (VI. 9). Korm. wbsprawie ustanowienia Narodowej Administracji Ubezpieczeñ Emerytalnych ibAdministracji Narodowego Funduszu Zdrowotnego ibinnych oĂrodków. Na mocy tego dekretu Administracja Spoïecznego Funduszu Ubezpieczeñ ib ich Organy Administracyjne oraz inne instytucje zb nimi zwiÈzane zostaïy podzielone na dwa Fundusze: Narodowy Fundusz Zdrowia i Narodowy Fundusz Emerytalny oraz zostaïa okreĂlona struktura organizacyjna Narodowego Funduszu Zdrowia. Government Decree No. 91/1993. (VI. 9.) Korm. on the Establishment of the National Pension Insurance Administration and the National Health Insurance Fund Administration and their Administrative Organs and Other Measures in Connection with this • divides the Social Insurance Fund Administration is divided into the National Health Insurance Fund Administration and the National Pension Insurance Administration as of July 1993 96 DOI 10.7172/1644-9584.53.5 Kierunki reform systemów zdrowotnych w krajach Europy ¥rodkowej – przypadek WÚgier • determines the organizational structure of the National Health Insurance Fund Administration (NHIFA). 7 Ustawa LXXXIV zb 1991 roku dotyczÈca SamorzÈdowych/Autonomii Ubezpieczeñ Spoïecznych (Self-Governance of Social Insurance) okreĂlaïa strukturÚ SamorzÈdowych Ubezpieczeñ Spoïecznych. Zostaïa ogïoszona 28 grudnia 1991 roku. 8 Ustawa XII zb1993 roku dotyczÈca ordynacji wyborczej przedstawicieli do SamorzÈdowego Ubezpieczenia Spoïecznego. 9 ZarzÈdzenie nr 26/1991. (XII 28). NM Ministra Opieki Spoïecznej zb Narodowego Instytutu Medycyny Rodzinnej. 10 Ustawa XCVI zb1993 r. obdobrowolnych funduszach ubezpieczeñ wzajemnych ogïoszona 12 czerwca 1993 roku: • okreĂla ramy prawne dla ustanowienia dobrowolnego ubezpieczenia, dziaïalnoĂci placówek non-profitbw dziedzinie ochrony zdrowia, emerytury ibwïasnego udziaïu pacjenta. 11 Ustawa XXVIII zb 1994 r. dotyczÈca WÚgierskiej Izby Lekarskiej (ogïoszona 4 maja 1994b roku): • wprowadza obowiÈzkowe czïonkostwo dla wszystkich lekarzy praktykujÈcych; • przyznaje Izbie Lekarskiej prawo do tworzenia norm etycznych ibprocedur wbcelu umoĝliwienia negocjacji dotyczÈcych ogólnych zasad ibtreĂci umów miÚdzy NHIFA ab lekarzami oraz uczestniczenia wb tworzeniu polityki zdrowotnej. Ustawa LI zb 1994 roku dotyczÈca WÚgierskiej Izby Aptekarskiej ogïoszona 5 lipca 1994 roku: • nakïada obowiÈzkowe czïonkostwo dla wszystkich praktykujÈcych farmaceutów, wb oparciu ob te same zasady jak wb przypadku WÚgierskiej Izby Lekarskiej (zob. ustawa XXVIII 1994). 12 Ustawa CXVII zb1995 roku dotyczÈca ulg wbpodatku dochodowym ogïoszona 22bgrudnia 1995 roku: • umoĝliwia korzystanie zbulg podatkowych za zakup dobrowolnych (non-/for-profit) ubezpieczeñ zdrowotnych (Art. 35, ustÚp 2, artykuï 44/A, Sekcja 1/b). 13 Dekret rzÈdowy 89/1995. (VII. 14). Korm. wb sprawie opieki zdrowotnej wb zakresie medycyny pracy ib zobowiÈzañ pracodawców do zagwarantowania ib finansowania Ăwiadczeñ wb tym zakresie. 14 Ustawa LXIII zb1996 r. wbsprawie obowiÈzku Ăwiadczenia usïug zdrowotnych ibregionalnych norm ich dostarczania (ogïoszona 23 lipca 1996 r.) okreĂla zasady funkcjonowania opieki zdrowotnej wbpowiatach wbzakresie ustalania ïóĝek szpitalnych ibterminie konsultacji oraz zobowiÈzuje samorzÈdy terytorialne do dostarczenia Ăwiadczeñ zdrowotnych ib podpisaniu stosownej umowy zb NHIFA. 15 Ustawa LXVII zb 1998 r. wb sprawie zmiany ustawy LXXX zb 1997 r. (ogïoszona 14blistopada 1998 r.) zmniejsza wysokoĂÊ skïadki na ubezpieczenie spoïeczne pïacone przez pracodawcÚ ob 6 pp od 1 stycznia 1999 roku ib zwiÚksza hipotetyczny podatek od Ăwiadczenia opieki zdrowotnej ob ponad 70%. 16 Ustawa XCI zb 1998 r. wb sprawie Budĝetu Funduszu Ubezpieczeñ Spoïecznych wb1999 br.(ogïoszona 29 grudnia 1998 r.): wzmacnia kontrolÚ budĝetu farmaceutycznego (art. 4, ust. 1, pkt d), upowaĝnia ministra zdrowia do przesuniÚcia Ărodków finansowych HIF pomiÚdzy budĝety czÈstkowe opieki prewencyjnej ibusïug leczniczych (art. 5 pktb3), wprowadza koordynatora opieki zdrowotnej dla maksymalnej populacji 200b000 (art.b16), znosi czÚĂciowo staïy element wbpïatnoĂci za usïugi specjalistyczne (art. 19), przewiduje, ĝe pierwotne ib wtórne Ăwiadczenia stomatologiczne bÚdÈ opïacane na zasadzie skïadki kapitacyjnej ib obowiÈzujÈcych punktów FFS, odpowiednio przenosi obowiÈzek gromadzenia skïadek na ubezpieczenia spoïeczne do UrzÚdu Skarbowego (art. 24.31). Problemy ZarzÈdzania vol. 13, nr 2 (53), t. 2, 2015 97 Jadwiga Suchecka, Zofia Skrzypczak 17 Dekret rzÈdowy nr 227/2000. (XII 19) ob zmianie niektórych przepisów dotyczÈcych kontroli Administracji Ubezpieczeñ Spoïecznych przenosi zb dniem 1 stycznia 2001 roku kontrolÚ nad ubezpieczeniami zdrowotnymi do Ministerstwa Zdrowia. 18 Ustawa LXX zb2001 r. obzmianie róĝnych aktów wbzakresie opieki zdrowotnej dotyczyïa zasad dostarczania Ărodków farmaceutycznych ib opieki spoïecznej wb celu harmonizacji przepisów prawa, oraz Ustawy LXXXI zb1997 r. wbsprawie obowiÈzkowego ubezpieczenia zdrowotnego ib róĝnych aktów dotyczÈcych skïadek na ubezpieczenie spoïeczne ib istniejÈcych wb ochronie zdrowia podatków (ogïoszona: 25 paědziernika 2001br.) ibrozporzÈdzenie nr 34/2001 (X. 17) ministra zdrowia obzmianie dekretu nr 9/1993 (IV.b2). NM ministra opieki spoïecznej znosi wbstomatologii wspóïpïacenie za zabiegi zachowawcze, zwiÚksza wysokoĂÊ minimalnego obowiÈzkowego udziaïu wïasnoĂci farmaceutów wbaptekach do 50% (do osiÈgniÚcia do dnia 31 grudnia 2006br.), ib wyklucza producentów farmaceutycznych ib hurtowni zb wïasnoĂci aptek (art. 12). 19 Ustawa CVII zb2001 roku obĂwiadczeniu usïug finansowanych ze Ărodków publicznych opieki zdrowotnej ib organizacji usïug medycznych (ogïoszona: 24 grudnia 2001b r.). Wb myĂl tej ustawy zakres moĝliwoĂci organizacyjnych instytucjonalnych ib indywidualnych dostawców usïug zdrowotnych, wb tym moĝliwoĂÊ wspóïpracy szpitali (art.b 12, punkt (3)) oraz samozatrudnienie lekarzy ib farmaceutów. 20 Ustawa XXIII zb2002 r. obzmianie ustawy CXXXIII 2000 zb2001 ibBudĝetu Republiki WÚgier wb 2002 r. (ogïoszona: 19 lipca 2002 r.). Postuluje ona zwiÚkszenie wynagrodzenia pracowników opieki zdrowotnej Ărednio ob50% zbdniem 1 paědziernika 2002 roku oraz ogranicza kontraktowanie Ăwiadczeñ opieki zdrowotnej finansowanych ze Ărodków publicznych. 21 Ustawa LXXXI zb2003 r. obIzbie Pracowników Niemedycznych (ogïoszona: 6 listopada 2003b r.). 22 Ustawa XLIII zb2003 r. wbsprawie opieki zdrowotnej zasad finansowania ze Ărodków publicznych usïugi ochrony zdrowia (ogïoszona: 30 czerwca 2003 r.), ïagodzi zapisy rozporzÈdzenia wbsprawie prywatyzacji szpitali ibprzychodni. Ustawa XLIV zb2003br. wbsprawie uchylenia ustawy CVII 2001 r. obĂwiadczeniu opieki zdrowotnej ze Ărodków publicznych ib innych formach praktyki medycznej (ogïoszona: 30 czerwca 2003b r.): uchyla poprzedniÈ ustawÚ obkomercjalizacji ibprywatyzacji zbuwzglÚdnieniem zapisów ustawy XLIII 2003. 23 Orzeczenie nr 63/2003. (XII 15). AB Trybunaïu Konstytucyjnego: Ustawa XLIII zb2003 roku zb powodów proceduralnych jest niezgodna zb konstytucjÈ Republiki WÚgier. Bibliografia Baïtowski, M. ib Miszewski, M. (2006). Transformacja gospodarcza wb Polsce. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN. European Observatory on Health Systems and Policies (2011). Hungary: Health System Review 2011. Health Care Systems in Transition, 13(5). Depta, A. (2011). Transformacja wspóïczesnych systemów zdrowotnych wb wybranych krajach. W: J. Suchecka (red.), Finansowanie ochrony zdrowia. Wybrane zagadnienia. Warszawa: Wolters Kluwer Polska. Directorate General For Internal Policies Policy Department (2012). Workshop Health Policy – Proceeding (2012). Brussels. Golinowska, S., Wïodarczyk, C. ib in. (2005). Projekt reformy ochrony zdrowia wb Polsce. CzÚĂÊ I Analiza. Warszawa: CASE – Doradcy Sp. zb o.o. Golinowska, S. (2006). Zmiany ibreformy systemów ochrony zdrowia wbkrajach transformacji. Zeszyty Naukowe Ochrony Zdrowia, Zdrowie Publiczne ibZarzÈdzanie, IV(1), 5–27. 98 DOI 10.7172/1644-9584.53.5 Kierunki reform systemów zdrowotnych w krajach Europy ¥rodkowej – przypadek WÚgier Kautsch, M. ibin. (red.). (2001). ZarzÈdzanie wbopiece zdrowotnej. Kraków: Wolters Kluwer Polska. Kutzin, J. (2001). A descriptive framework for country-level analysis of health care financing arrangements. Health Policy, 56. Nasiïowski, M. (1995). Transformacja systemowa wbPolsce. Warszawa: Wydawnictwo Key Text. RogoĂ, E. ibSkrzypczak, Z. (2006). OdejĂcie od modelu Siemaszki – ibco dalej zbochronÈ zdrowia? Przypadki Rosji, Ukrainy ib otwy. Problemy ZarzÈdzania, 2. Sobiech, J. (2004). Skïadka na ubezpieczenie zdrowotne ibbezpoĂrednie opïaty za usïugi wb systemie „monokasy”. W: S. Owsiak (red.), Nauki finansowe wobec wspóïczesnych problemów polskiej gospodarki. Kraków: Wydawnictwo AE wb Krakowie. Sobiech, J. (2007). WydajnoĂÊ fiskalna ibefektywnoĂÊ ekonomiczna instrumentów gromadzenia dochodów przeznaczonych na opiekÚ zdrowotnÈ. W: K. RyÊ ib Z. Skrzypczak (red.), Ochrona zdrowia ib gospodarka. Sektor publiczny ib rynek. Warszawa: Wydawnictwo UW WZ. Suchecka, J. (2010). Ekonomia zdrowia ib opieki zdrowotnej. Warszawa: Wolters Kluwer Polska. Szczepañski, J. (1999). Reformy, rewolucje, transformacje. Warszawa: Wydawnictwo IFiS PAN. Problemy ZarzÈdzania vol. 13, nr 2 (53), t. 2, 2015 99
