Ankieta

1
I. Dane właścicieli nieruchomości :
a. Imię i nazwisko: .....................................................................................................................................................................
b. Imię i nazwisko: .....................................................................................................................................................................
c. Imię i nazwisko: .....................................................................................................................................................................
Kontakt: numer telefonu: ................................................., adres email: ................................................................................
2
II. Preferowany rodzaj instalacji OZE :





montaż paneli fotowoltaicznych
montaż kolektorów słonecznych do ciepłej wody użytkowej (c.w.u.)
montaż powietrznych pomp ciepła do ciepłej wody użytkowej (c.w.u.)
montaż powietrznych pomp ciepła do centralnego ogrzewania (c.o.) i c.w.u.
montaż pomp ciepła z wymiennikiem gruntowym do c.o. i c.w.u.
III. Dane nieruchomości:
Adres nieruchomości: ................................................................................................................................................................ .....
Nr działki:
............................................................., Obręb: ..............................…......................................................................
Ogrzewana powierzchnia domu:
…............................ m2
Roczne zużycie wody: …................... m3
Liczba osób zamieszkałych w domu: …......................
Rodzaj paliwa używanego do ogrzewania domu: …................................. Roczne zużycie paliwa: ....................... (ton/m3)/rok
Rodzaj paliwa (sposób) do ogrzewania wody: .…...................................... Roczne zużycie paliwa: ....................... (ton/m3)/rok
3
Rodzaj instalacji elektrycznej :
jednofazowa / trójfazowa
Roczne zużycie energii elektrycznej: ............... kWh
IV. Dane do montażu instalacji fotowoltaicznej:
Rodzaj pokrycia dachu: ............................................................................. Moc umowna przyłącza: ................................... kW
3
Czy istnieje instalacja odgromowa budynku :
TAK / NIE
Nachylenie dachu: ......................................... stopni
Dostępna dla instalacji powierzchnia dachu (niezacieniona): ..................... m2, w tym od strony południowej: ...................... m2
V. Dane do montażu kolektorów słonecznych i powietrznych pomp ciepła do ogrzewania c.w.u.:
4
Istniejące źródło ciepła dla podgrzania ciepłej wody użytkowej :

 kocioł na paliwo stałe (węgiel)
 kocioł olejowy
 kocioł na paliwo stałe opalany biomasą
 przepływowy podgrzewacz wody
kocioł
gazowy
1-funkcyjny

 pojemnościowy podgrzewacz wody
 kocioł gazowy 2-funkcyjny
 inne ................................................................
Moc źródła ciepła: ........................... kW
3
Czy instalacja c.w.u. jest wyposażona w zasobnik : TAK / NIE,
Pojemność zasobnika:
........................................... l
VI. Dane do montażu powietrznych i gruntowych pomp ciepła do c.o. i c.w.u.:
4
Istniejące źródło ciepła dla c.o. :

 kocioł na paliwo stałe (węgiel)

 kocioł gazowy 2-funkcyjny

 kocioł na paliwo stałe opalany biomasą

 kocioł olejowy
kocioł
gazowy
1-funkcyjny



 inne ................................................................
Moc istniejącego źródła ciepła: ................................. kW
Temperatura w instalacji c.o.: ….................... stopni
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym protokole na potrzeby prawidłowej realizacji Projektu w Gminie, zgodnie z
ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2015, poz. 2135).
.............................. .......................................................
Data i podpis właściciela nieruchomości
1
Proszę wpisać wszystkich współwłaścicieli.
2
Proszę zaznaczyć wybrany rodzaj instalacji OZE .
Ostateczną decyzję podejmuje Gmina po inwentaryzacji eksperckiej i po decyzji o ostatecznym kształcie projektu.
3
Niepotrzebne skreślić.
4
Proszę zaznaczyć istniejące źródło ciepła .
–1–
Wypełnia właściciel nieruchomości
ZGŁOSZENIE DO UDZIAŁU W PROJEKCIE: „OZE w Gminie Dębowa Łąka”
Wypełnia audytor
PROTOKÓŁ DOBORU INSTALACJI OZE
Wybrano do realizacji w projekcie:
Specyfikacja
Moc (kW)
Miejsce montażu
(budynek mieszkalny,
gospodarczy, grunt)
Orientacyjny
koszt (zł)
Uwagi:
zasobnik, liczba faz, rodzaj pompy ciepła
itp.
Panele
fotowoltaiczne
Kolektory słoneczne
Pompa ciepła
Uwagi:
….........................................................................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................................................
.............................. .......................................................
Data i podpis audytora
Niniejszym akceptuję uzgodniony z audytorem rodzaj instalacji OZE.
.............................. .......................................................
Data i podpis właściciela nieruchomości
–2–