Zgłoszenie przyłączenia mikroinstalacji do sieci

ZAP
Zgłoszenie zainstalowania agregatu prądotwórczego
zasilania rezerwowego
(ZGŁOSZENIE NALEŻY UZUPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI)
1. Dane Zgłaszającego
Imię
Nazwisko
PESEL
NIP
Nazwa Firmy (jeśli dotyczy)
Adres zamieszkania* / Siedziba firmy*
Ulica
Numer domu/działki
Kod pocztowy
Numer lokalu
Numer telefonu
Gmina
Miejscowość
Adres e-mail
Adres korespondencyjny
taki jak adres zamieszkania/siedziba firmy
inny, wpisz poniżej
Nazwisko
Imię
Nazwa Firmy (jeśli dotyczy)
Ulica
Numer domu/działki
Kod pocztowy
Miejscowość
Osoba upoważniona do kontaktu w sprawie zgłoszenia
Numer lokalu
Numer telefonu
Gmina
Adres e-mail
Numer telefonu
2. Dane obiektu przyłączonego do sieci, w którym planuje się zabudowę agregatu
Nazwa obiektu
Ulica
Numer domu/działki
Kod pocztowy
Miejscowość
Gmina
Numer licznika
Numer Kontrahenta z faktury
Napięcie zasilania obiektu
Informacje dodatkowe
*
niepotrzebne skreślić
zaznaczyć właściwe
1/2
Numer lokalu
Wypełnione i podpisane zgłoszenie należy wysłać droga pocztową lub złożyć w najbliższym Punkcie
Obsługi Klienta. Informacje na www.tauron-dystrybucja.pl
3. Dane techniczne przyłączanego agregatu
Typ agregatu
Producent
Rok produkcji
Napięcie znamionowe
Moc znamionowa
4. Oświadczenie instalatora (elektryka) lub projektanta
Imię
Nazwisko
Ulica
Numer domu/działki
Kod pocztowy
Numer lokalu
Numer telefonu
Gmina
Miejscowość
Oświadczam, że przyjęte rozwiązanie techniczne zabezpiecza sieć dystrybucyjną TAURON Dystrybucja S.A. przed podaniem napięcia z agregatu.
Miejscowość i data
Numer uprawnień instalatora
Czytelny podpis
5. Załączniki
1.
Schemat połączeń agregat – sieć TAURON Dystrybucja S.A.
2.
Schemat zabezpieczenia sieci TAURON Dystrybucja S.A. przed podaniem napięcia z agregatu wraz z czasami działania (dla zastosowań
z automatyką SZR)
3.
Deklaracja zgodności automatyki SZR z normą PN–EN 60947–6–1 Aparatura rozdzielcza i sterownicza niskonapięciowa. Łączniki
wielozadaniowe – Automatyczne urządzenia przełączające.
4.
Projekt wykonawczy zabudowy układu zasilania rezerwowego
6. Oświadczenie właściciela urządzenia
Potwierdzam zgodność ze stanem faktycznym wyżej wymienionych danych oraz załączników dołączonych do niniejszego zgłoszenia. W przypadku zmian
lub likwidacji agregatu powiadomię TAURON Dystrybucja S.A. odrębnym pismem.
Miejscowość i data
2/2
Czytelny podpis