Ubezpieczenie na Życie i NNW w HDI Gerling Życie TU SA

Deklaracja przystąpienia
do umowy Grupowego Ubezpieczenia na Życie w ramach grupy nieformalnej
UBEZPIECZAJĄCY: Brokerskie biuro Ubezpieczeń Rak Sp.z o.o., ul. Borowska 246b/2, 50-558 Wrocław, tel. 71 785 46 72
Do Grupowego Ubezpieczenia przystąpić mogą osoby, które ukończyły 16. rok życia i które nie ukończyły 55. roku życia.
DANE UBEZPIECZONEGO
imię i nazwisko
seria i nr dowodu osobistego
nr pesel:
data urodzenia:
miejsce urodzenia:
adres zameldowania (ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość, kod):
adres do korespondencji (ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość, kod):
telefon:
tel. kom.
e-mail:
Zawód wykonywany:
Uposażeni (osoby uprawnione do świadczenia w razie śmierci Ubezpieczonego):
imię i nazwisko
data urodzenia
miejsce urodzenia
1
2
3
stopień pokrewieństwa
udział w świadczeniu(%)
Wnioskowana data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej
01 - od
(dd-mm-rrrr)
GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE
Wysokość świadczeń
60 000 zł
Zakres ubezpieczenia
Zgon w następstwie wypadku komunikacyjnego
(łącznie ze świadczeniem z tytułu zgonu Ubezpieczonego i zgonu w następstwie wypadku)
Zgon w następstwie wypadku
45 000 zł
(łącznie ze świadczeniem z tytułu zgonu Ubezpieczonego)
Zgon w następstwie zawału serca lub udaru mózgu (karencja 6 miesięcy)
40 000 zł
(łącznie ze świadczeniem z tytułu zgonu Ubezpieczonego)
30 000 zł
Zgon Ubezpieczonego (karencja 6 miesięcy)
Uszczerbek na zdrowiu w następstwie wypadku
400 zł
(świadczenie za 1% uszczerbku)
5 000 zł
Poważne zachorowanie Ubezpieczonego (karencja 6 miesięcy)
(Świadczenie z tytułu leczenia choroby naczyń wieńcowych - inne zabiegi)
(2 500 zł)
Poważne zachorowanie Dziecka (karencja 6 miesięcy)
3 000 zł
(Świadczenie za kolejne zachorowanie, inne niż pierwsze)
(1 500 zł)
HOSPITALIZACJA UBEZPIECZONEGO
w następstwie wypadku (za dzień hospitalizacji)
w następstwie choroby (za dzień hospitalizacji) (karencja 6 miesięcy)
pobyt Ubezpieczonego na OIOM (karencja 6 miesięcy)
Zakażenie wirusem HIV w następstwie transfuzji krwi u Ubezpieczonego (karencja 6 miesięcy)
Urodzenie się żywego Dziecka Ubezpieczonemu (karencja 10 miesięcy)
Urodzenie się martwego Dziecka Ubezpieczonego (karencja 10 miesięcy)
Zgon Dziecka Ubezpieczonego (karencja 6 miesięcy)
ŚWIADCZENIE ASSISTANCE
80 zł
40 zł
500 zł
5 000 zł
1 800 zł
3 800 zł
4 000 zł
(wystąpienie choroby albo uszkodzenia ciała lub utraty zdrowia w nast. Wypadku lub/albo określonej w OWU nagłej trudnej sytuacji losowej mającej wpływ na zdrowie fizyczne lub psychiczne)
Wizyta lekarza w związku z wypadkiem
Dostarczenie leków
Transport medyczny do placówki medycznej
Transport medyczny z placówki medycznej
Infolinia medyczna
Infolinia - zdrowotne usługi informacyjne
Infolinia "Baby assistance"
Łączny limit na jedno
zdarzenie
ubezpieczeniowe
1 000 zł
Bez limitu
Składka miesięczna (w PLN)
Udział ubezpieczonego w składce 100 %
35 zł
INFORMACJE O STANIE ZDROWIA
Odpowiedź na „tak” oznacza odmowę ubezpieczenia (nie dotyczy odpowiedzi na pytanie, co do posiadania ubezpieczenia – pkt 5).
PYTANIA:
1.
Czy w przeszłości chorował/a Pan/i lub choruje obecnie na choroby wymienione poniżej:
a)
zawał mięśnia sercowego, choroba wieńcowa, arytmia, nadciśnienie, przewlekłe choroby układu krążenia, wady serca;
Tak □
Nie □
b)
stany zapalne nerek, kamica nerek, przewlekłe choroby nerek;
Tak □
Nie □
c)
astma, chroniczny bronchit, gruźlica, przewlekłe choroby układu oddechowego;
Tak □
Nie □
d)
cukrzyca, choroby tarczycy;
Tak □
Nie □
e)
zapalenie trzustki, jelit, przewlekłe choroby układu pokarmowego;
Tak □
Nie □
f)
nowotwory, guzy, chłoniaki, białaczka;
Tak □
Nie □
g)
udar, porażenie;
Tak □
Nie □
h)
padaczka, uzależnienie (od alkoholu, narkotyków, leków), zaburzenia nerwicowe, zaburzenia psychiczne, choroby
psychiczne, inne przewlekłe choroby układu nerwowego;
Tak □
Nie □
i)
wirusowe zapalenie wątroby typu B, wirusowe zapalenie wątroby typu C, przewlekłe choroby wątroby, bolerioza, AIDS,
zakażenie wirusem HIV;
Tak □
Nie □
2.
Czy ubiegał się Pan/i lub otrzymywał rentę lub Pana/i zdolność do pracy w pełnym wymiarze jest ograniczona?
Tak □
Nie □
3.
Czy w przeszłości palił(a) Pan(i) lub pali obecnie powyżej 50 sztuk papierosów dziennie?
Tak □
Nie □
4.
Czy wykonuje Pan/i którykolwiek z poniżej wymienionych zawodów o wysokim stopniu ryzyka: bokser; sportowiec
zawodowy; cyrkowiec; dżokej; kaskader; ochroniarz; policjant; detektyw; strażak; wojskowy; dziennikarz B
korespondent; nurek; marynarz; pilot; kominiarz; monter (z wyłączeniem montera mebli, sprzętu AGD, RTV – prace
naziemne); kierowca samochodu ciężarowego o masie dopuszczalnej całkowitej powyżej 3500 kg; elektryk; górnik;
hutnik; rybak; drwal; dekarz; spawacz; cieśla; murarz; tynkarz; operator ciężkiego sprzętu; pracownik budowlany (z
wyłączeniem personelu nadzoru, inspektora budowlanego, glazurnika, malarza pokojowego, hydraulika); pracownik
pracujący: na wysokościach powyżej 1 m od stałej powierzchni, przy budowie rusztowań, przy materiałach
chemicznych, przy azbeście, przy żwirze, przy paliwach, w kamieniołomie, przy materiałach wybuchowych?
Tak □
Nie □
5.
Czy posiada Pan/i w naszym Towarzystwie inne polisy ubezpieczeniowe na życie? Jeśli tak, prosimy o podanie
numeru polisy lub certyfikatu
Tak □
Nie □
Ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do Ubezpieczonego, miedzy innymi, wygasa z ostatnim dniem okresu, za który została zapłacona składka, nie
później jednak niż z ostatnim dniem miesiąca, w którym dany Ubezpieczony ukończył 65 (sześćdziesiąt pięć) lat.
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:
Wyrażam zgodę na zawarcie przez Ubezpieczającego z HDI- Gerling Życie Towarzystwem Ubezpieczeń SA umowy grupowego ubezpieczenia na życie związanego z ubezpieczeniowym funduszem
kapitałowym na mój rachunek oraz wyrażam chęć przystąpienia do w/w umowy grupowego ubezpieczenia na życie związanego z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym zawartej przez
Ubezpieczającego z HDI-Gerling Życie Towarzystwem Ubezpieczeń SA na mój rachunek, w tym wyrażam zgodę na wskazaną we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia albo w innych
dokumentach sumę ubezpieczenia/sumy ubezpieczenia oraz na inne warunki umowy ubezpieczenia. Ubezpieczający jest uprawniony w moim imieniu do dokonywania zmiany umowy, w tym sumy
ubezpieczenia/ sum ubezpieczenia, o których mowa powyżej. Oświadczam, że otrzymałem Ogólne Warunki Ubezpieczenia GUF 03 wraz z informacjami dotyczącymi Zasad ubezpieczenia w ramach
grupy nieformalnej, zapoznałem się z ich treścią i akceptuję je.
Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie w niniejszej deklaracji i w informacji o stanie zdrowia są pełne i zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku zatajenia lub podania
nieprawdziwych informacji HDI-Gerling Życie Towarzystwo Ubezpieczeń SA może odmówić wypłaty świadczenia, na zasadach określonych w ogólnych warunkach ubezpieczenia i Kodeksie Cywilnym.
W przypadku przystąpienia przeze mnie do umowy grupowego ubezpieczenia na życie związanego z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym zawartej przed dniem złożenia przeze mnie
oświadczenia o przystąpieniu, niniejszą zgodę należy traktować jako wyrażenie zgody na zawarcie umowy grupowego ubezpieczenia na życie związanego z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym
przez Ubezpieczającego i dokonywanie przez niego innych czynności opisanych powyżej.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez HDI- Gerling Życie Towarzystwo Ubezpieczeń SA i przez Brokerskie Biuro Ubezpieczeń Rak Sp. z o.o. moich danych osobowych zawartych w niniejszej
deklaracji oraz uzyskanych przez HDI-Gerling Życie Towarzystwo Ubezpieczeń SA w związku z zawieraniem umowy grupowego ubezpieczenia na życie związanego z ubezpieczeniowym funduszem
kapitałowym oraz jej wykonywaniem, w tym danych osobowych o stanie mojego zdrowia i nałogach. Jednocześnie wyrażam zgodę na to, aby na żądanie HDI-Gerling Życie Towarzystwo Ubezpieczeń
SA wszelkie placówki medyczne oraz lekarze wykonujący indywidualną praktykę lekarską udzielali informacji dotyczących mojego stanu zdrowia, jak również przekazywali dokumentację medyczną,
związaną z moim leczeniem, w celu ustalenia ryzyka i realizacji świadczeń z tytułu umowy ubezpieczenia, za mego życia, jak i po mojej śmierci.
Jednocześnie upoważniam HDI-Gerling Życie Towarzystwo Ubezpieczeń SA do zasięgania informacji dotyczących mojego stanu zdrowia w innych zakładach ubezpieczeń.
Wyrażam zgodę na automatyczne kontynuowanie umowy w kolejnych okresach ochrony ubezpieczeniowej. Należną składkę zobowiązuję się wpłacać jednorazowo nie później niż 20. dnia każdego
miesiąca poprzedzającego miesiąc ochrony, na rachunek bankowy. Niniejszym upoważniam BBU RAK Sp. z o.o. do naliczania rat składki łącznie z innymi opłatami, pobierania ich na warunkach
określonych przez BBU RAK Sp. z o.o. i odprowadzania do HDI Gerling Życie Towarzystwo Ubezpieczeń SA. Oświadczam, iż przyjmuję na siebie obowiązek opłacania składki.
Niniejszym przyjmuję do wiadomości, że:
1)
Dane osobowe zbioru danych osobowych grupowego ubezpieczenia na życie związanego z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym przetwarzane są pod adresem: HDI-Gerling Życie
Towarzystwo Ubezpieczeń SA, Al. Jerozolimskie 133 A, 02-304 Warszawa i Brokerskie Biuro Ubezpieczeń Rak Sp. z o.o., ul. Borowska 246b/2, 50-558 Wrocław,
2)
Celem zbierania i przetwarzania danych osobowych przez HDI- Gerling Życie Towarzystwo Ubezpieczeń SA jest zawarcie pomiędzy Ubezpieczającym i HDI-Gerling Życie Towarzystwem
Ubezpieczeń SA jako zakładem ubezpieczeń umowy grupowego ubezpieczenia na życie związanego z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym na rzecz ubezpieczonych i wykonanie
postanowień tej umowy. W trakcie trwania umowy odbiorcami zebranych danych osobowych będą reasekuratorzy w kraju, jak i za granicą, w zakresie związanym z reasekuracją przyjętego przez
HDI-Gerling Życie Towarzystwo Ubezpieczeń SA ryzyka ubezpieczeniowego,
3)
Każda osoba, której dane są przetwarzane w zbiorze danych osobowych grupowego ubezpieczenia na życie związanego z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym HDI-Gerling Życie
Towarzystwa Ubezpieczeń SA, ma prawo do wglądu do swoich danych oraz prawo żądania ich poprawienia,
4)
Zobowiązanie do podania swoich danych osobowych wynika z faktu dobrowolnego przystąpienia do umowy grupowego ubezpieczenia związanego z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym.
Wrażam zgodę TAK/NIE *** na otrzymanie drogą elektroniczną od HDI-Gerling Życie Towarzystwo Ubezpieczeń SA korespondencji dotyczącej wszelkich informacji oraz ofert związanych z
ubezpieczeniami w HDI-Gerling Życie Towarzystwo Ubezpieczeń SA oraz ofert ubezpieczeniowych oferowanych przez Brokerskie Biuro Ubezpieczeń Rak Sp. z o.o .na wskazany adres e-mail****.
Oświadczenia, o których mowa w pkt. 1-4 powyżej, zachowują ważność w przypadku zawierania nowych umów grupowego ubezpieczenia na życie związanego z ubezpieczeniowym funduszem
kapitałowym pomiędzy Ubezpieczającym a HDI-Gerling Życie Towarzystwo Ubezpieczeń SA, a także w przypadku zastępowania niniejszej umowy ubezpieczenia inną lub innymi umowami.
***- niepotrzebne skreślić
****-niniejsza zgoda jest wymagana zgodnie z art. 10 ust. 2 „O świadczeniu usług drogą elektroniczną” z dnia 18 lipca 2001 roku (Dz. U. Nr 144 poz. 1204 z późn. zm.)
miejscowość
data
własnoręczny podpis Ubezpieczonego
miejscowość
data
Pieczęć imienna i podpis Ubezpieczającego