Wniosek o rozwiązanie umowy kompleksowej

EWE energia sp. z o.o.
Infolinia: 801 100 800
[email protected]
www.ewe.pl
WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY KOMPLEKSOWEJ
DOSTARCZANIA PALIWA GAZOWEGO
1. DANE KLIENTA
Numer klienta
Imię (ona) i Nazwisko (ka), nazwa firmy
Nr telefonu
E-mail
PESEL I
PESEL II
NIP
REGON
2. ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Miejscowość
Kod pocztowy
Miejscowość
Kod pocztowy
Miejscowość
3. ADRES PUNKTU POBORU PALIWA GAZOWEGO
Ulica
Nr domu
4. ADRES DO WYSYŁKI ROZLICZENIA KOŃCOWEGO
Ulica
Nr domu
5. ROZWIĄZANIE UMOWY
Chcę rozwiązać umowę kompleksową/sprzedaży gazu nr
za porozumieniem stron
zawartą w dniu
z zachowaniem okresu wypowiedzenia ustalonego w umowie licząc od daty złożenia
ze skutkiem na dzień
.
Jednocześnie zobowiązuję się do uregulowania wszelkich należności wobec Sprzedawcy wynikających z umowy, której dotyczy niniejszy wniosek w tym za pobrane
paliwo gazowe na podstawie wskazań gazomierza w chwili wykonania ostatecznego odczytu.
6. POWODY WYPOWIEDZENIA UMOWY
sprzedaż nieruchomości
zmiana sprzedawcy paliwa gazowego
rezygnacja z użytkowania gazu ziemnego / przestawienie na inne paliwo/ jakie? .................................................
wyjazd na długi okres (np. za granicę)
inne (proszę wymienić) ......................................................................................................................................................
7. WSKAZANIE STANU LICZNIKA GAZOMIERZA
Numer licznika/gazomierza
Stan licznika/gazomierza
Na dzień
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, że zamieszczone powyżej dane są zgodne z rzeczywistym stanem faktycznym i prawnym oraz zobowiązuję się do niezwłocznego
poinformowania o ich zmianie. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą może spowodować odpowiedzialność przewidzianą
w przepisach prawa.
Miejscowość, data
Czytelny podpis wnioskodawcy(ów)