Karta zgłoszenia (PIELĘGNIARKA POZ)
Transkrypt
Karta zgłoszenia (PIELĘGNIARKA POZ)
Karta zgłoszenia (PIELĘGNIARKA POZ) udziału w Konferencji szkoleniowej która odbędzie się w dniu 4 listopada 2014 roku, w Warszawskim Domu Technika NOT Warszawa, ul. Czackiego 3/5 Zgłoszenie zostanie przyjęte pod warunkiem wypełnienia drukowanymi literami wszystkich pól w karcie zgłoszenia i dokonania opłaty w terminie do dnia 30 września 2014 roku. na konto Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych, ul. Pory 78; 02-757 Warszawa Deutsche Bank PBC S.A. 12 1910 1048 2262 0173 0461 0002 z dopiskiem „Konferencja – 4 Listopada”) Imię i nazwisko Ulica: Nr domu Nr lokalu Miejscowość Adres do korespondencji / kontaktu Kod pocztowy Nr telefonu: e-mail: kom. stacjonarny: fax: Miejscowość / Kod pocztowy / Ulica / Nazwa Zakładu Adres miejsca pracy Nr telefonu: kom. e-mail: fax: stacjonarny Stanowisko Dane do wystawienia faktury VAT Imię, nazwisko lub nazwa instytucji na którą ma być wystawiona faktura VAT: ...................................................................................................................................................... Adres (z kodem) ……………………………………………………………............................... NIP Czytelny podpis uczestnika (jeżeli opłatę uiszcza sam) lub podpis i pieczątka dyrektora zakładu, lub przewodniczącej ORPiP pieczątka instytucji* * dotyczy osób zgłoszonych przez ww. Instytucje