cnoium - wpis do katalogu cnoium - załącznik nr 4

TER Enterprises, Tomasz Rosa Biuro Obsługi
Obsługi Szkód Powypadkowych
tel./faks
tel./faks:
ks: (58) 303303-4646-38
e-mail: cnoium@
[email protected]
cnoium.pl
www
www.cnoium.pl
cnoium.pl
WPIS DO KATALOGU CNOiUM
(CENTRUM NIEZALEśNEGO ORZECZNICTWA i USŁUG MEDYCZNYCH)
Załącznik nr 4 do porozumienia o współpracy
WyraŜam zgodę
Nie wyraŜam zgody
na: zamieszczenie i udostępnienie danych na temat naszej firmy w katalogu firm CNOIUM na stronie www.ter.pl oraz w innych środkach reklamy umieszczanie, przetwarzanie i przekazywanie przez TER Enterprises danych mojej firmy w internecie lub serwisach informacyjnych w celu rozpowszechniania
w nieograniczonym kręgu osób, obecnie i w przyszłości, aŜ do odwołania w formie pisemnej pod rygorem niewaŜności - na redagowanie przez TER wpisu
oraz do wyboru branŜy, w której wpis zostanie zamieszczony.
1. Dane o firmie: te dane UKAśĄ się na stronie www.ter.pl oraz w innych środkach reklamy
pieczęć
Nazwa firmy
Opis firmy, przedmiot
działalności, branŜa :
(max 50 słów)
BranŜa
Zawód
Profesja
□
□
□
□
□
□
□
□
Lekarz
Rehabilitant
Pielęgniarka/pielęgniarz
Opiekunka/opiekun
Orzecznik
Apteka
Sklep medyczny/rehabilitacyjny
...........................................................
Adres :
Miasto:
Ulica:
Województwo:
Telefon 1:
Faks:
www:
Kod:
Nr lokalu:
Telefon 2:
NIP:
e-mail:
Podstawowe korzyści
dla Klientów TER
Enterprises (rabat,
upust, max 50 słów):
Osoba kontaktowa: dane tej osoby będą prezentowane
Imię, nazwisko:
Telefon 1:
Faks:
Telefon 2:
E-mail:
2. Dane o firmie: te dane się NIE UKAśĄ
Właściciel
Imię, nazwisko:
(jeŜeli są inne, jak wyŜej)
Telefon 1:
Telefon 2:
Faks:
E-mail:
3. ZGODA na wpis do katalogu CNOIUM
Pieczęć firmowa
Imię, nazwisko osoby dokonującej wpis
4. REZYGNACJA z wpisu do katalogu CNOIUM
Data i podpis
Pieczęć firmowa
Imię, nazwisko rezygnującej z wpisu
Data i podpis
Potwierdzenie rejestracji w TER (wypełnia pracownik TER Enterprises):
Uwagi
Data rejestracji
Podpis pracownika TER
TER Enterprises, Tomasz Rosa 80-807 Gdańsk, ul. Pohulanka 2 NIP: 583-110-59-51 Regon: 192006315 ING Bank Śląski 07 1050 1764 1000 0022 3395 5034
wpis do katalogu CNOIUM - strona 1z 1 – 01.12.2009