WNIOSEK O DOFINANSOWANIE DO SPRZĘTU I

Wydanie: 1
Data wydania:
Związek Ochotniczych StraŜy PoŜarnych
Rzeczypospolitej Polskiej
Strona 1/3
HA/01/06 FORMULARZ Wniosek o dofinansowanie dla OSP – SPRZĘT I WYPOSAśENIE OSP
SYSTEM OSP
ID
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
DO SPRZĘTU I WYPOSAśENIA OSP
I. Dane o wnioskodawcy
1. Ochotnicza StraŜ PoŜarna w
2. Adres, telefon, fax
Miejscowość, kod pocztowy
Ulica nr
Gmina
Powiat
Województwo
Telefon
Fax
e-mail
3. Numery
NIP
REGON
KRS
Nr konta bankowego
-
-
-
-
-
-
4. Dane osoby odpowiedzialnej za realizację zadania
Imię i Nazwisko
tel.
faks
e-mail
II. Całkowity koszt przedsięwzięcia
III. Wnioskowana kwota i forma pomocy
zł
zł - dopłata
-1-
IV. Uzasadnienie wniosku
V. Źródła finansowania przedsięwzięcia:
Lp.
1.
2.
Źródła finansowania
Środki finansowe (zł)
ZG ZOSP RP - dopłata
Środki własne OSP
3.
Dotacja / Współfinansowanie dla OSP z
budŜetu samorządów terytorialnych*
4.
Inne (wymienić jakie)
5.
RAZEM
zł.
*Pisemne potwierdzenie finansowania.
Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku.
..................................
(miejscowość, data)
......................... …...............................................................................
(pieczątka OSP)
(pieczątki i podpisy Prezesa i Skarbnika OSP)
-2-
VI. Opinie o wnioskującej OSP
1. Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Gminnego ZOSP RP
...............................................................
(miejscowość,
.............................................................................
data)
(pieczątki i podpisy)
2. Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Powiatowego ZOSP RP
...............................................................
(miejscowość,
.............................................................................
data)
(pieczątki i podpisy)
VII. Decyzja / Opinia Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP
1. Prezydium Zarządu Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP woj. ...................................................
Uchwałą nr ....................... z dnia .............................. podjęło decyzję o przyznaniu dopłaty do
………………………………………………… dla OSP .................................................................
w kwocie …………………………………………………………………………………………………
...............................................................
(miejscowość,
.............................................................................
data)
(pieczątki i podpisy)
2. Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP
...............................................................
(miejscowość,
.............................................................................
data)
(pieczątki i podpisy)
-3-
Wnioskujemy o dofinansowanie:
Lp.
Cena jedn.
brutto
(z IX. 2008)
/zł/
ASORTYMENT
Kwota dotacji
do
szt./kpl./para
w 2009 /zł/
1.
WęŜe tłoczne W - 52
85,-
2.
WęŜe tłoczne W - 75
120,-
3.
Prądownica TURBO
400,-
4.
Rozdzielacz kulowy
400,-
5.
GP 360 - nasobny
800,-
GM 360-samochodowy
800,-
Radiotelefon
6.
Pilarka do drewna MS440
1100,-
7.
Agregat prądotwórczy 2,2
1000,-
Elana
8.
9.
Mundur
straŜaka
Wyjściowy
160,Gabardyna
Koszarowy
160,-
Ubranie specjalne(WUS-4/S/T, WUS4/S/G)*
750,-
10. Buty straŜackie - półsaperki
180,-
11. Buty gumowe straŜackie
100,-
12. Koszula biała krótki rękaw
Czapka
13.
rogatywka
20,-
Elana
35,Gabardyna
14. Pas z toporkiem MDP
30,-
15. Kominiarka straŜacka
30,-
16. Rękawice straŜackie
60,-
17. Hełm straŜacki
250,-
18. Hełm MDP
30,RAZEM
-4-
Planowana
ilość
zakupu szt.
/kpl. /para
Łączna
kwota
/zł/
Wnioskujemy o dofinansowanie:
Lp.
Cena jedn.
brutto
(z IX. 2008)
/zł/
ASORTYMENT
Kwota dotacji
do
szt./kpl./para
w 2009 /zł/
1.
Motopompa Tohatsu (M16/8 model
VC82AS, M8/8 model VC72AS)*
10000.-
2.
Motopompa pływająca Niagara
2000.-
3.
Aparat oddechowy z sygnalizatorem
bezruchu i butlą stalową (Drager,
Fenzy, Faser, MSA-AUER)*
1800.-
4.
Agregat prądotwórczy 3,2 kW z
zabezpieczeniem IP54
1000.-
5.
Maszt oświetleniowy 3 x 500 W
0.-
6.
Zestaw OSP R-1 kompletny z szynami
Kramera, deską 18”, pasami,
stabilizatorem głowy, opatrunkiem
Water Jel
2500.-
7.
Pompa szlamowa WT 30X z węŜem
2300.-
8.
Zestaw do ratownictwa technicznego
Universal / Holmatro*
20000.-
9.
Drabina poŜarnicza aluminiowa 2częśc., trzyosobowa z hamulcem
ciernym i podporami
1800.-
10. Pilarka do betonu i stali (TS 700, S400)*
1000.-
Ponton z silnikiem zaburtowym na
przyczepie
18000.-
11.
12. Tor na zawody MDP wg CTIF
13.
4700.-
Wentylator oddymiający (SKARPION
H22, KOBRA H18)*
2700.-
RAZEM
-5-
Planowana
ilość
zakupu szt.
/kpl. /para
Łączna
kwota
/zł/