WNIOSEK O DOPŁATĘ DO SAMOCHODU RATOWNICZO

Związek Ochotniczych Straży Pożarnych
Rzeczypospolitej Polskiej
Zarząd Główny
Wydanie: 1
Data wydania: 13.12.2006
HA/09/01 FORMULARZ Wniosek o dofinansowanie dla OSP
SYSTEM OSP
Strona 1 z 2
ID
WNIOSEK O DOPŁATĘ
DO SAMOCHODU RATOWNICZO-GAŚNICZEGO
ZAKUP
Lekkiego 4X2 / Lekkiego 4x4 / Średniego 4x2 / Średniego 4x4/
Średniego 6x6 / Ciężkiego*
I. Dane o wnioskodawcy
1. Nazwa OSP
2. Adres, telefon, fax
Ulica nr
Poczta i kod pocztowy
Miejscowość
Gmina
Powiat
Województwo
Telefon
Fax
e-mail
3. Numery
NIP
REGON
KRS
4. Odpowiedzialny za realizację zadania:
- imię i nazwisko ……………………………………………………..
- funkcja ……………………………………………………………….
- tel./fax. ……………………………………………………………….
- e-mail …………………………………………………………………
II. Całkowity koszt przedsięwzięcia
zł.
* niepotrzebne skreślić
III. Wnioskowana kwota
zł - dopłata.
IV. Charakterystyka wnioskującej OSP
V. Koszt przedsięwzięcia i źródła jego finansowania:
Lp.
Źródła finansowania
1.
Środki własne
2.
ZG ZOSP RP – dopłata
3.
Kredyty i pożyczki (skąd)
Środki finansowe (zł)
w tym ze środków zagranicznych
4.
Dotacje (skąd)
w tym ze środków zagranicznych
5.
Inne (wymienić)
6.
RAZEM
Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych (poz. 3,4,5)
z określeniem warunków na których zostały one przyznane.
Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku.
...............................................................
(miejscowość, data)
...............................................................
(pieczątki i podpisy Prezesa i Skarbnika OSP)
VI. Opinie o wnioskującej OSP
1.
Opinia właściwego terytorialnie Prezydium Zarządu Oddziału Gminnego ZOSP RP
...............................................................
..................................................................
(miejscowość, data)
2.
(pieczątki i podpisy)
Opinia właściwego terytorialnie Prezydium Zarządu Oddziału Powiatowego ZOSP RP
...............................................................
....................................................................
(miejscowość, data)
(pieczątki i podpisy)
3. Decyzja Prezydium Zarządu OW ZOSP RP
Prezydium Zarządu Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP woj. dolnośląskie
Uchwałą nr ....................... z dnia ...................................... podjęło decyzję o przyznaniu
dopłaty do zakupu samochodu ratowniczo - gaśniczego dla OSP.
Wrocław, dnia ……… 201.…...r.
…………….........................................
(pieczątki i podpisy)