WNIOSEK O DOPŁATĘ DO ZAKUPU SAMOCHODU

Wydanie: 3
Data wydania:
Związek Ochotniczych Straży Pożarnych
Rzeczypospolitej Polskiej
Strona 1/4
HA/10/01 FORMULARZ Wniosek o dofinansowanie dla OSP – Samochody
SYSTEM OSP
ID
WNIOSEK O DOPŁATĘ
DO ZAKUPU SAMOCHODU RATOWNICZO-GAŚNICZEGO
*/ Lekkiego 4x2 / Lekkiego 4x4 / Średniego 4x2 /Średniego 4x4/
/Średniego 6x6 /Ciężkiego/
*niepotrzebne skreślić
I. Dane o wnioskodawcy
1. Ochotnicza Straż Pożarna w
2. Adres, telefon, fax
Miejscowość, kod pocztowy
Ulica nr
Gmina
Powiat
Województwo
Telefon
Fax
e-mail
3. Numery
NIP
REGON
KRS
Nr konta bankowego
-
-
-
-
-
-
4. Dane osoby odpowiedzialnej za realizację zadania
Imię i Nazwisko
tel.
faks
email
II. Nazwa przedsięwzięcia
III. Całkowity koszt przedsięwzięcia
IV. Wnioskowana kwota i forma pomocy
zł
zł - dopłata
-1-
V. Uzasadnienie wniosku
VI. Koszt przedsięwzięcia i źródła jego finansowania:
Źródła finansowania
Lp.
1.
ZG ZOSP RP - dopłata
2.
Środki własne OSP
3.
Środki z budżetu samorządów terytorialnych
4.
Inne (wymienić jakie)
5.
RAZEM
Środki finansowe (zł)
zł.
Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków,
na których zostały one przyznane.
Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku.
...........................................................
(pieczęć OSP, miejscowość, data)
….....................................................................................
(pieczątki i podpisy Prezesa jednostki oraz skarbnika)
-2-
VII. Opinie o wnioskującej OSP
1. Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Gminnego ZOSP RP
...............................................................
(miejscowość,
.............................................................................
data)
(pieczątki i podpisy)
2. Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Powiatowego ZOSP RP
...............................................................
(miejscowość,
.............................................................................
data)
(pieczątki i podpisy)
VIII. Informacja/opinia Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP
1. Dofinansowanie ze środków MSWiA
Prezydium Zarządu Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP woj. ...................................................
Uchwałą nr ....................... z dnia .............................. podjęło decyzję o przyznaniu dopłaty do
zakupu samochodu ratowniczo-gaśniczego dla OSP ..............................................................
w kwocie …………………………………………………………………………………………………
...............................................................
(miejscowość,
.............................................................................
data)
(pieczątki i podpisy)
2. Dofinansowanie ze środków FUB lub innych
Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP
...............................................................
(miejscowość,
.............................................................................
data)
(pieczątki i podpisy)
-3-
.......................................................
(pieczęć OSP)
Związek Ochotniczych Straży Pożarnych RP
w Warszawie
ul. Oboźna 1
00-340 Warszawa
Ochotnicza Straż Pożarna w
……………………………………….………………
upoważnia Związek Ochotniczych Straży Pożarnych RP z siedzibą w Warszawie
do przekazania przyznanej dotacji na konto wykonawcy.
...............................................................
(miejscowość,
.............................................................................
data)
(pieczątki i podpisy)
-4-