Formularz wniosku - Dom Kultury
Transkrypt
Formularz wniosku - Dom Kultury
DOM KULTURY+ INICJATYWY LOKALNE 2015 WNIOSEK NA ORGANIZACJĘ PROJEKTU KULTURALNEGO TYTUŁ PROJEKTU (nazwa zadania/hasło wydarzenia POMYSŁODAWCA/WNIOSKODAWCA IMIĘ I NAZWISKO MIEJSCE ZAMIESZKANIA TELEFON KONTAKTOWY ADRES E-MAIL GRUPA/ORGANIZACJA/ZESPÓŁ (wypełnij to pole, jeżeli jesteś członkiem jakiegoś zespołu, z którym chcesz wspólnie zrobić projekt) Dofinansowano ze środków Narodowego Centrum Kultury w ramach programu Dom Kultury+ Inicjatywy lokalne 2015 DOM KULTURY+ INICJATYWY LOKALNE 2015 OPIS PROJEKTU GRUPA DOCELOWA (postaraj się scharakteryzować odbiorców/uczestników Twojego projektu: Do kogo skierowany jest ten projekt? Dlaczego akurat do tych osób? Przewidywana liczba odbiorców/uczestników? Na ile i w jaki sposób projekt zaktywizuje i zintegruje społeczność lokalną?) Kulturalny Artystyczny RODZAJ PROJEKTU (zaznacz X, możesz zaznaczyć kilka podpunktów jednocześnie) Rekreacyjny Edukacyjny Turystyczny Integracyjny Inny (jaki?): Dofinansowano ze środków Narodowego Centrum Kultury w ramach programu Dom Kultury+ Inicjatywy lokalne 2015 DOM KULTURY+ INICJATYWY LOKALNE 2015 CEL PROJEKTU (możesz wymienić je w punktach lub napisać kilka zdań o tym, dlaczego chcesz zrobić swój projekt, czemu ma on służyć, na jakie potrzeby społeczności odpowiada) Dofinansowano ze środków Narodowego Centrum Kultury w ramach programu Dom Kultury+ Inicjatywy lokalne 2015 DOM KULTURY+ INICJATYWY LOKALNE 2015 TREŚĆ PROJEKTU (czyli po prostu rodzaj streszczenia, charakterystyki Twojego projektu: Jak go sobie wyobrażasz? Na czym będzie polegać? Jakie planujesz działania? Kto będzie zaangażowany w realizację działań? W jakim terminie chcesz zrealizować projekt? Czy będzie to wydarzenie jednorazowe, czy cykl wydarzeń/spotkań/warsztatów? Jak wyobrażasz sobie promocję projektu? Dofinansowano ze środków Narodowego Centrum Kultury w ramach programu Dom Kultury+ Inicjatywy lokalne 2015 DOM KULTURY+ INICJATYWY LOKALNE 2015 OCZEKIWANE REZULTATY (Co powstanie w ramach Twojego projektu: - wartości materialne (np. publikacja, wystawa, spotkanie); - wartości niematerialne (np. podniesienie stanu świadomości nt. bogactwa lokalnej kultury?) Dofinansowano ze środków Narodowego Centrum Kultury w ramach programu Dom Kultury+ Inicjatywy lokalne 2015 DOM KULTURY+ INICJATYWY LOKALNE 2015 KOSZTORYS PROJEKTU (spróbuj wypisać w punktach, na co będą potrzebne pieniądze – postaraj się też podać, mniej więcej, wysokość wydatków) Nazwa wydatku Ilość Cena Ze środków projektu Ze środków własnych SUMA Dofinansowano ze środków Narodowego Centrum Kultury w ramach programu Dom Kultury+ Inicjatywy lokalne 2015 DOM KULTURY+ INICJATYWY LOKALNE 2015 Niniejszym oświadczam, że: - zapoznałam/em się z treścią regulaminu, oraz że informacje podane przeze mnie we wniosku są prawdziwe; - wniosek nie ma charakteru komercyjnego; - w kosztorysie przedstawiono wyłącznie wydatki konieczne do zrealizowania projektu. ………………………………………….……… (podpis wnioskodawcy) Wypełniony i podpisany wniosek należy złożyć osobiście w Domu Kultury – Pomnik Czynu Bojowego Kleeberczyków, Wola Gułowska 68, 21-481 Wola Gułowska do 8 maja 2015 r. do godziny 1800 (decyduje data wpływu!). Jeżeli masz kłopot z wypełnieniem wniosku, nie wiesz, co wpisać, skontaktuj się z nami tel. 25 755 02 15, 500 229 774! Chętnie pomożemy oraz wspólnie popracujemy nad Twoim pomysłem. Dofinansowano ze środków Narodowego Centrum Kultury w ramach programu Dom Kultury+ Inicjatywy lokalne 2015