Wniosek o kredyt "Super Auto"

Wzór wniosku stanowi załącznik nr 6a do „Instrukcji kredytowania osób
fizycznych w ramach bankowości detalicznej w Banku Spółdzielczym w Płońsku”,
która stanowi załącznik nr 1 do uchwały nr 124/z/2011 z dnia 15.12.2011r.
DATA WPŁYWU
D D
POZYCJA W
REJESTRZE
WNIOSKÓW
NR
MODULO
NR
BANK SPÓŁDZIELCZY W PŁOŃSKU
Oddział w
M M
R R R R
WNIOSEK
o udzielenie kredytu konsumenckiego „Super Auto”
1. Wnioskodawca
Drugie imię
Pierwsze imię
Imię ojca, matki
Nazwisko
Miejsce urodzenia
Nazwisko panieńskie
D D
dokument tożsamości
PESEL
*
Adres zameldowania (ulica)
Adres zamieszkania/do korespondencji (ulica)
Dowód
osobisty
telefon
Data urodzenia
M M
R R R R
Seria i numer dokumentu tożsamości
data wydania / wydany przez
paszport
*
nr domu nr
lokalu
kod pocztowy
nr domu nr lokalu
kod pocztowy
drugi telefon
miejscowość
miejscowość
e-mail
1. Stan cywilny:
*
w związku
małżeńskim
*
panna/kawaler
*
wdowa/wdowiec
*
rozwiedziona/
rozwiedziony
*
w separacji
2. wykształcenie:
*
podstawowe
*
zasadnicze
zawodowe
*
średnie (w tym policealne i pomaturalne)
*
wyższe zawodowe
(licencjat/inżynier)
*
wyższe
3. Liczba osób pozostających
na utrzymaniu
4. Stosunki majątkowe
między małżonkami
(dzieci, osób nie posiadających własnych dochodów)
*
wspólność
majątkowa
*
rozdzielność
majątkowa
2. Współmałżonek wnioskodawcy**
Drugie imię
Pierwsze imię
Imię ojca, matki
Nazwisko
Miejsce urodzenia
Nazwisko panieńskie
D D
dokument tożsamości
PESEL
*
Adres zameldowania (ulica)
Adres zamieszkania/do korespondencji (ulica)
Dowód
osobisty
*
telefon
Data urodzenia
M M
R R R R
Seria i numer dokumentu tożsamości
data wydania, wydany przez
paszport
nr domu nr
lokalu
kod pocztowy
nr domu nr lokalu
kod pocztowy
drugi telefon
miejscowość
miejscowość
e-mail
1. Stan cywilny:
*
w związku
małżeńskim
*
panna/kawaler
*
wdowa/wdowiec
*
rozwiedziona/
rozwiedziony
*
w separacji
2. wykształcenie:
*
podstawowe
*
zasadnicze
zawodowe
*
średnie (w tym policealne i pomaturalne)
*
wyższe zawodowe
(licencjat/inżynier)
*
wyższe
3. Źródła dochodów wnioskodawcy/współmałżonku wnioskodawcy**
1. Miejsce zatrudnienia wnioskodawcy (pełna nazwa zakładu pracy i jego adres)
stanowisko
2. Przeciętne miesięczne wynagrodzenie netto z ostatnich trzech miesięcy wynosi:
Słownie złotych
wysokość
zł
3. pozostałe źródła dochodów:
łączna wys. dochodów z poz. źródeł
Słownie złotych
zł
4. Miejsce zatrudnienia współmałżonka (pełna nazwa zakładu pracy i jego adres)
stanowisko
5. Przeciętne miesięczne wynagrodzenie netto z ostatnich trzech miesięcy wynosi:
Słownie złotych
wysokość
zł
6. pozostałe źródła dochodów:
łączna wys. dochodów z poz. źródeł
zł
Słownie złotych
4. Wnioskuję o udzielenie kredytu konsumenckiego „Super Auto”
Słownie złotych
W wysokości
Na okres (liczba rat)
miesięcy od
zł
pojazd (rodzaj):
Na zasadach określonych w obowiązującym w BS Płońsk „Regulaminie”.
marka
M M
Rok
produkcji
nowy *
*
R R R R
R R R R
udział własny
wartość pojazdu
Sprzedający (n.p.: salon, komis, os. prywatna)
używany
pojazd:
Zabezpieczenie kredytu:
*
*
przewłaszczenie
D D
model
zł
zł
zastaw rejestrowy na zakupionym z kredytu
pojeździe, odnotowany w dow. rej.
*
cesja praw z polisy autocasco, pojazdu zakupionego z kredytu wraz z zobowiązaniem do kontynuowania ubezpieczenia przez cały okres kredytowania i dokonywania na rzecz oddziału banku cesji praw z tego ubez pieczenia
Dodatkowa forma zabezpieczenia kredytu
5. Zobowiązania finansowe wnioskodawcy/współmałżonka wnioskodawcy**
1. miesięczne łączne koszty: eksploatacji mieszkania/
domu* (czynsz, energia, woda, gaz, telefony, TV)
3. Posiadamy (wnioskodawca i/lub
małżonek) zobowiązania finansowe
tak
*
4. Wysokość zadłużenia w BS Płońsk lub
innych bankach oraz instytucjach
pozabankowych
5. Wysokość poręczeń w BS Płońsk lub
innych bankach oraz instytucjach
pozabankowych
*
zł
nie
eksploatacji samochodu
(paliwo, przeglądy, ubezpieczenie)
zł
*
2. Oświadczam, że toczy się w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne
tak
*
nie
nazwa banku/instytucji
Kwota udzielonego kredytu
Kwota pozostała do spłaty
Miesięczna rata
Data ostatniej spłaty
nazwa banku/instytucji
Kwota udzielonego kredytu
Kwota pozostała do spłaty
Miesięczna rata
Data ostatniej spłaty
1.
2.
1.
2.
Kwota/y udzielonego kredytu Kwota/y pozostała/e do spłaty
nazwa/y banku/ów
6. Łączna kwota limitów dla posiadanych
kart kredytowych
zł
nazwa instytucji
7. Pozostałe zobowiązania wobec budżetu
(podatki, ZUS) oraz inne
rodzaj zobowiązania
zł
6. Dodatkowe informacje o wnioskodawcy/współmałżonku wnioskodawcy**
1. Stan majątkowy. Informacje o majątku osobistym (niewykorzystywanym do prowadzenia działalności gospodarczej)
a) posiadane nieruchomości (stanowiące własność lub współwłasność)
rodzaj nieruchomości
wartość (w tyś. zł)/nr KW
położenie
współwłaściciele
obciążenia
b) posiadane pojazdy (stanowiące własność lub współwłasność)
marka, nr rejestracyjny
wartość (w tyś. zł)/rok prod.
ubezpieczenie
współwłaściciele
obciążenia
c) inne dobra materialne (oszczędności na rachunkach bankowych, bony skarbowe, obligacje, akcje, przedmioty wartościowe)
wnioskowana kwota
nazwa banku/instytucji
2. Nie ubiegam się/ubiegam się o kredyt/pożyczkę w
innych bankach oraz instytucjach pozabankowych
7. Oświadczenia Wnioskodawcy/współmałżonka Wnioskodawcy**
Wiarygodność podanych we wniosku informacji potwierdzam/y własnoręcznym/i podpisem/ami pod rygorem odpowiedzialności karnej z Art. 297 k.k. i jednocześnie oświadczam/y, że znana jest mi/nam treść „Regulaminu udzielania
kredytu konsumenckiego „Super Auto” w BS Płońsk”, na którego warunkach ma być udzielony wnioskowany kredyt.
Ja niżej podpisany/a, niniejszym oświadczam, że:
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Bank Spółdzielczy w Płońsku moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku w celu zawarcia i realizacji umowy, której wniosek dotyczy, które to informacje stanowią tajemnicę bankową,
z zachowaniem zasad i sposobu ich przetwarzania, wykorzystania i ochrony oraz prawa kontroli zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.),
2. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 09.04.2010r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz.U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Bank Spółdzielczy w Płońsku do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w
Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02 - 676 Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań ***.
3. Na podstawie art. 104 ust. 3 ustawy z dnia 29.08.1997r. Prawo bankowe (tj. Dz.U. z 2002r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Płońsku do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą
w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02 - 676 Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań****.
4. Przyjmuję do wiadomości, że:
1) w zakresie, w jakim jest to niezbędne do podjęcia działań przed zawarciem umowy oraz konieczne do realizacji umowy, a także niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów realizowanych przez Bank Spółdzielczy w Płońsku
oraz niezbędne dla zrealizowania określonych przepisami prawa uprawnień i obowiązków Banku związanych z wykonywaniem czynności bankowych oraz obowiązków archiwalnych, podane przeze mnie dane osobowe będą przetwarzane
przez Bank Spółdzielczy w Płońsku oraz przekazywane na podstawie art. 105 ust. 1 pkt 1c oraz art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, a także do innych podmiotów do tego
uprawnionych na mocy art. 105 ustawy Prawo bankowe. Podanie przeze mnie dane osobowe będą przetwarzane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02 - 676 Warszawa w celu i zakresie określonym w art. 105 i art. 105a ustawy Prawo bankowe oraz udostępniane bankom i innym instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo bankowe, w tym w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego oraz w celu stosowania przez banki metod statystycznych.
2) przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy o ochronie danych
osobowych.
3) zebrane dane osobowe mogą być udostępnione podmiotom upoważnionym przez przepisy ustawy Prawo bankowe oraz inne przepisy prawa,
4) dane osobowe podawane są dobrowolnie, jednakże ich podanie jest niezbędne do zawarcia umowy.
5. Na podstawie ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam/y zgodę / nie wyrażam/y zgody** na przetwarzanie moich/naszych danych osobowych w celach niezbędnych do
reklamy produktów i usług Banku.
Potwierdzam przyjęcie wniosku:
Miejscowość
Data złożenia oświadczenia
Czytelny podpis pracownika BS Płońsk
D D
M M
R R R R
Czytelny podpis wnioskodawcy/współmałżonka wnioskodawcy
* właściwe zaznaczyć, ** niepotrzebne skreślić,
*** dotyczy konsumentów, **** dotyczy przedsiębiorców