oświadczenie - druku zgody na gromadzenie, przetwarzanie oraz

…………….., dn. ………………………
………………………………………….
(miejscowość)
(imię i nazwisko)
………………………………………….
(ulica, nr domu/lokalu)
………………………………………….
(miejscowość, kod pocztowy)
………………………………………….
(pesel)
Burmistrz Gminy Żukowo
ul. Gdańska 52
83-330 Żukowo
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie oraz wykorzystanie moich danych
osobowych niezbędnych w celu powiadamiania mnie krótką wiadomością tekstową sms o:
1. terminach płatności (zapłaty) podatku od nieruchomości, podatku rolnego, podatku leśnego, opłaty
za gospodarowanie odpadami komunalnymi1,
2. zaległościach w podatku od nieruchomości, podatku rolnym, podatku leśnym, w opłacie
za gospodarowanie odpadami komunalnymi1,
na wskazany nr telefonu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U.
z 2015 r., poz. 2281 z późń. zm.).
1. Numer telefonu
2. Data
3. Podpis
Jednocześnie oświadczam, że zostałem/zostałam* poinformowany/poinformowana* o fakcie, że:
• przekazywanie informacji w niniejszej formie nie jest obowiązkiem Burmistrza Gminy Żukowo,
• brak otrzymania stosownej informacji nie wpływa w żaden sposób na mój obowiązek zapłaty
należności pieniężnych w ustawowym terminie.
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie podanych przeze mnie danych oraz wykorzystanie w celach
wskazanych w niniejszej zgodzie przez Burmistrza Gminy Żukowo jako wierzyciela należności pieniężnych
aktualnie i w przyszłości. Jednocześnie oświadczam, że zostałem/zostałam* poinformowany/poinformowana*
o dobrowolności podania niniejszych danych oraz przysługującym mi prawie wglądu do podanych danych,
ich poprawiania lub żądania usunięcia.
…………………………………………………………
( data i czytelny podpis )
*niepotrzebne skreślić
1
W myśl § 4 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 31 grudnia 2015 r.. w sprawie postępowania wierzycieli należności pieniężnych ( Dz. U. z
2015r., poz. 2367) wierzyciel może podejmować działania informacyjne wobec zobowiązanego zmierzające do dobrowolnego wykonania przez niego
obowiązku, w przypadku gdy zachodzi uzasadnione okolicznościami przypuszczenie, że zobowiązany dobrowolnie wykona obowiązek bez konieczności wszczęcia egzekucji administracyjnej. Działania informacyjne, są podejmowane w formie pisemnej, dźwiękowej lub graficznej w szczególności
przez: internetowy portal informacyjny, krótką wiadomość tekstową (sms), e-mail, telefon, faks.
Burmistrz Gminy w Żukowie informuje, że wprowadzony został
SMS-owy system informowania zobowiązanych o terminie zapłaty lub
o powstaniu zaległości z tytułu podatku od nieruchomości, podatku
rolnego, podatku leśnego, opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi.
Każda osoba, która wyrazi zgodę na umieszczenie swojego numeru
telefonu komórkowego w bazie sms Urzędu Gminy w Żukowie, będzie
otrzymywać krótkie wiadomości tekstowe (sms-y):
1. przypominające o terminie płatności (nie wcześniej niż 7 dni przed
upływem terminu),
2. w przypadku wystąpienia zaległości (w terminie nie później niż 21 dni
po upływie terminu płatności). Jeżeli zobowiązany uiści zaległość w
terminie 7 dni od daty otrzymania wiadomości tekstowej (sms), to
uniknie kosztów upomnienia.
W związku z powyższym wszystkich zainteresowanych zachęcam
do wypełnienia oświadczenia - druku zgody na gromadzenie,
przetwarzanie oraz wykorzystanie Państwa numeru telefonu do celów
podatku od nieruchomości, podatku rolnego, podatku leśnego oraz opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi. Oświadczenie – druk zgody
można złożyć bezpośrednio w Urzędzie Gminy w Żukowie, ul. Gdańska 52,
83-330 Żukowo, w godzinach jego pracy, przesłać pocztą tradycyjną (dla
celów dowodowych zaleca się przesłanie listem poleconym) lub za pomocą
Elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej e-PUAP
(oświadczenia przesłane za pośrednictwem e-maila nie będą akceptowane).
Oświadczenia - druk zgody można będzie pobrać w Urzędzie Gminy
w Żukowie, ul. Gdańska 52 pokój numer 28 oraz pokój 32 i ze strony
internetowej www.bip.zukowo.pl / zakładka urząd gminy - pliki
i formularze.