Numer telefonu komórkowego Imię Nazwisko Data urodzenia Ulica

Formularz zgłoszenia NUMERU ABONENTA do usługi SMS Z MEDZIUGORJA
1. Dane osobowe:
Numer telefonu
komórkowego
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
Ulica
Kod
Miasto
e-mail (nie jest wymagane
do aktywacji)
Nazwa SIECI komórkowej w
której funkcjonuje numer
Formularz prosimy przesłać na adres: Fundacja Divine Mercy, ul. Pijarska 4, 97-300 Piotrków
Trybunalski, lub w wersji zeskanowanej na adres: [email protected]
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem usługi "SMS z MEDZIUGORJA"
Oświadczam, że w przypadku zmiany operatora, lub rezygnacji z numeru, o fakcie tym poinformuję w
formie pisemnej. W przypadku nie dopełnienia tej formalności poniosę wszelkie konsekwencję
prawne.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych: Imienia i Nazwiska, adresu,
telefonu, adresu e-mail, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.), w celu aktywacji bezpłatnej usługi SMS z
MEDZIUGORJA
........................
Data i miejsce
..................................................
Czytelny podpis abonenta
(W przypadku osób niepełnoletnich rodzica lub opiekuna)