1. Dane osobowe: Numer telefonu komórkowego Imię Nazwisko
Transkrypt
1. Dane osobowe: Numer telefonu komórkowego Imię Nazwisko
Formularz rezygnacji NUMERU ABONENTA z usługi SMS Z MEDZIUGORJA 1. Dane osobowe: Numer telefonu komórkowego Imię Nazwisko Data urodzenia Ulica Kod Miasto e-mail (nie jest wymagane do aktywacji) Nazwa SIECI komórkowej w której funkcjonuje numer Formularz prosimy przesłać na adres: Fundacja Divine Mercy, ul. Pijarska 4, 97-300 Piotrków Trybunalski, lub w wersji zeskanowanej na adres: [email protected] Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem usługi "SMS z MEDZIUGORJA" Oświadczam, że w przypadku zmiany operatora, lub rezygnacji z numeru, o fakcie tym poinformuję w formie pisemnej. W przypadku nie dopełnienia tej formalności poniosę wszelkie konsekwencję prawne. Wyrażam zgodę na przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych: Imienia i Nazwiska, adresu, telefonu, adresu e-mail, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.), w celu aktywacji bezpłatnej usługi SMS z MEDZIUGORJA ........................ .................................................. Data i miejsce Czytelny podpis abonenta (W przypadku osób niepełnoletnich rodzica lub opiekuna)