WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU CERTYFIKATU

....................................
data wpływu (wypełnia PIBR)
Polska Izba Biur Rachunkowych
ul. Klonowa 55
25-553 Kielce
WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU CERTYFIKATU
potwierdzającego posiadanie tytułu kompetencji zawodowych
Eksperta księgowego Polskiej Izby Biur Rachunkowych
Imię (imiona) i nazwisko:
...................................................................................................................................
Numer Certyfikatu:
...................................................................................................................................
Adres zamieszkania:
...................................................................................................................................
Adres do korespondencji (jeśli jest inny, niż adres zamieszkania):
...................................................................................................................................
Oświadczam, że utraciłem/utraciłam oryginał Certyfikatu nr .................., potwierdzającego
posiadanie tytułu kompetencji zawodowych Eksperta księgowego Polskiej Izby Biur
Rachunkowych.
Do wniosku załączam kopię dowodu wniesienia opłaty za wydanie duplikatu Certyfikatu.
................................., dnia ......................
( miejscowość)
(data)
....................................
(własnoręczny podpis)
Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw
publicznych.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku (zgodnie z
ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (jedn. tekst Dz. U. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926 z póź. zm.).
................................., dnia ......................
( miejscowość)
(data)
....................................
(własnoręczny podpis)